Introdução: sua saúde merece respeito e seus direitos também
Entrar com um processo contra o plano de saúde pode ser uma decisão difícil, normalmente tomada em meio a momentos de vulnerabilidade. Seja diante de uma negativa de cobertura, atrasos no atendimento ou recusas injustas, muitos pacientes e familiares se sentem inseguros sobre como agir.
A boa notícia é que você não está sozinho. Muitos brasileiros passam por situações semelhantes e, com a orientação correta, conseguem fazer valer seus direitos. No entanto, é preciso atenção: alguns erros são muito comuns e podem comprometer todo o processo judicial.
Neste artigo, vamos explicar os 5 erros comuns em processos contra planos de saúde e, principalmente, como evitá-los. Ao final, você terá orientações práticas e entenderá como um advogado especialista pode ser essencial na defesa do seu direito à saúde.
O que você vai encontrar neste artigo:
- Quais são os erros mais comuns em ações judiciais contra planos de saúde
- Como prevenir cada um desses erros na prática
- Explicações jurídicas em linguagem simples
- Jurisprudência atualizada
- Dicas práticas, perguntas frequentes e modelo de notificação
- A importância do advogado especialista na sua causa
1. Não reunir documentos essenciais
Um dos erros mais recorrentes é entrar com a ação sem os documentos corretos. Muitos pacientes acreditam que basta relatar o problema para convencer o juiz — mas no Judiciário, prova é tudo.
Documentos que não podem faltar:
- Relatório médico detalhado com indicação do tratamento ou procedimento
- Laudos, exames e receitas
- Negativa formal do plano de saúde (por escrito)
- Contrato do plano de saúde
- Comprovantes de pagamentos (mensalidades)
- Protocolo de atendimento e número de protocolo da negativa
Como evitar: Tenha uma pasta física ou digital com todos os documentos. Caso o plano de saúde se negue a fornecer a negativa por escrito, registre reclamação na ANS (nº 0800 701 9656) e anote todos os protocolos.
2. Acreditar que todo plano cobre tudo automaticamente
Muitos pacientes acreditam que, por pagarem o plano, estão automaticamente cobertos para qualquer exame, cirurgia ou medicamento. Não é bem assim.
A cobertura depende do tipo de contrato, do que está previsto no Rol de Procedimentos da ANS e de diretrizes de utilização (DUTs).
Exemplo real: Em uma decisão recente do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS – Apelação: 5007032-86.2017.8.21.0010 CAXIAS DO SUL,
Como evitar:
- Consulte sempre o contrato e verifique as coberturas
- Conheça os direitos previstos nas Resoluções da ANS, como a RN nº 465/2021 e suas atualizações
- Conte com orientação jurídica antes mesmo de entrar com a ação
3. Não ter urgência reconhecida em juízo
A maior parte das ações judiciais contra planos de saúde exige tutela de urgência, ou seja, uma decisão rápida que obrigue o plano a cumprir a obrigação imediatamente. Sem isso, o paciente pode esperar meses até o julgamento final.
Erro comum: não apresentar provas médicas claras da urgência, o que leva o juiz a indeferir o pedido liminar.
Como evitar:
- Junte laudo médico explicando por que o tratamento não pode esperar
- Peça que o profissional de saúde utilize termos como “risco de agravamento”, “urgência vital”, “irreversibilidade do quadro” etc.
- Peça ajuda de um advogado para formular corretamente o pedido judicial
4. Escolher um advogado sem especialização na área da saúde
O Direito da Saúde é uma área complexa e em constante mudança. Um erro estratégico, como fundamentar o pedido de forma genérica ou desconhecer decisões recentes, pode custar a causa.
Como evitar:
- Busque um advogado com experiência comprovada em ações contra planos de saúde
- Verifique se ele acompanha jurisprudências, atualizações da ANS e entende os critérios do STJ
- Desconfie de soluções fáceis e genéricas: cada caso exige análise individual
Dica: Um advogado especializado pode inclusive evitar o processo, resolvendo o problema por meio de notificações extrajudiciais eficazes, o que poupa tempo e desgaste.
5. Desistir diante da negativa inicial do plano
Muitos pacientes recebem uma negativa e simplesmente desistem, acreditando que não há mais o que fazer. Esse é talvez o erro mais grave — e mais comum.
Importante saber: A negativa do plano não é uma decisão final. Você tem o direito de contestá-la administrativa e judicialmente.
Como evitar:
- Exija a negativa por escrito e com justificativa
- Registre reclamação na ANS
- Procure um advogado imediatamente para avaliar a viabilidade da ação
Modelo prático: carta de notificação extrajudicial ao plano de saúde
À [Nome da Operadora de Saúde]
Assunto: Notificação extrajudicial para imediata autorização de procedimento médico
Eu, [NOME COMPLETO], inscrito(a) no CPF sob o nº [XXX.XXX.XXX-XX], titular do plano de saúde [NOME DO PLANO], contrato nº [XXXX], venho por meio desta requerer a autorização imediata para realização do seguinte procedimento: [DESCRIÇÃO], conforme prescrição médica em anexo.
Informo que, em caso de nova negativa, tomarei as medidas judiciais cabíveis, inclusive com pedido de tutela de urgência, para assegurar meu direito à saúde.
Sem mais,
[Local], [Data]
AssinaturaPerguntas frequentes sobre ações contra planos de saúde
1. O plano de saúde pode negar cobertura com base no Rol da ANS?
Pode, mas decisões recentes do STJ admitem exceções quando houver prescrição médica e urgência, desde que não seja experimental.
2. Posso processar o plano mesmo sem a negativa por escrito?
Sim, mas a negativa escrita fortalece o processo. Registre reclamação na ANS caso o plano se recuse a formalizar.
3. É possível obter decisão rápida?
Sim, via tutela de urgência. Mas é essencial comprovar o risco de dano grave à saúde.
4. Tenho direito a reembolso se pagar pelo tratamento?
Depende do caso, mas se for procedimento de cobertura obrigatória, a Justiça pode determinar o reembolso integral.
Por que contar com um advogado especialista em direito da saúde faz toda a diferença
Um advogado especialista em Direito da Saúde conhece as estratégias corretas para cada tipo de caso, domina os fundamentos técnicos e está atualizado com a jurisprudência e as normas da ANS.
Com esse suporte, o paciente:
- Aumenta as chances de conseguir liminar
- Evita prejuízos por erros formais
- Ganha tempo em situações críticas
- Pode até resolver o caso sem precisar judicializar
Conclusão: seus direitos não podem ser negados
Se você está enfrentando uma negativa de cobertura, não cometa os erros que mostramos aqui. A informação correta e o suporte jurídico adequado podem fazer toda a diferença entre o sofrimento e a solução.
Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde e garanta seus direitos com segurança e agilidade.
Gabriel Bergamo
Advogado especialista em Direito da Saúde e Planos de Saúde
