Advogado especialista em plano de saúde, direito da saúde e SUS

Exija a negativa por escrito — e saiba que, desde 1º de julho de 2025, ela é obrigatória e automática: a RN 623/2024 da ANS determina que toda negativa seja formalizada em documento com o motivo detalhado e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a sustenta, em formato que permita download (art. 14). Guarde também o relatório do seu médico justificando a prescrição.

Se a recusa se apoia em "não consta no rol da ANS", ela não encerra a discussão — a Lei 14.454/2022 admite cobertura fora do rol, nos critérios que o STF fixou na ADI 7265 (pergunta seguinte). Em urgência bem documentada, é possível pedir decisão liminar para que o fornecimento comece antes do fim do processo.

Sim, é possível. Em 18 de setembro de 2025 o STF concluiu o julgamento da ADI 7265 e validou a Lei 14.454/2022 sob a chamada taxatividade mitigada: o rol da ANS é a regra, mas a cobertura fora dele é devida quando presentes, cumulativamente, cinco critérios — prescrição por médico ou odontólogo habilitado; ausência de negativa expressa da ANS à incorporação do tratamento; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol para o caso concreto; comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas; e registro do produto na ANVISA. A decisão vincula todo o Judiciário.

Na prática, a frase "não está no rol" é o começo da análise, não o fim. O trabalho jurídico é documentar cada critério: relatório médico fundamentado, literatura científica e a demonstração de que as opções listadas não servem ao seu caso.

Desde 1º de julho de 2025, a RN 623/2024 da ANS fixa prazos máximos de resposta: imediata para urgência e emergência; até 5 dias úteis para as demais solicitações assistenciais; e até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e eletivos. Quando a RN 566/2022 prevê prazo de atendimento menor que esses, a resposta tem de sair dentro do prazo menor.

A norma proíbe respostas inconclusivas como "em análise" ou "em auditoria", obriga número de protocolo em toda interação e, havendo negativa, exige a formalização automática por escrito. O beneficiário ainda pode pedir reanálise à Ouvidoria da operadora, que deve responder em até 7 dias úteis. O descumprimento sustenta reclamação na ANS (NIP) e, conforme o caso, medida judicial.

A RN 566/2022 da ANS fixa os prazos máximos de atendimento: imediato em urgência e emergência; 7 dias úteis para consulta básica (clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, cirurgia geral); 14 dias úteis para as demais especialidades; 10 dias úteis para fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia e terapia ocupacional; 3 dias úteis para exames laboratoriais; 10 dias úteis para os demais exames e terapias; e 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas.

Se não houver prestador disponível na rede dentro do prazo, a operadora deve garantir o atendimento por outro meio — inclusive fora da rede credenciada, às suas expensas. A demora além do prazo gera reclamação na ANS e pode fundamentar a via judicial.

A regra do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória os medicamentos para tratamento domiciliar — mas as exceções são exatamente onde moram os casos mais graves. A principal: os antineoplásicos orais de uso domiciliar e os medicamentos para controle dos efeitos adversos relacionados ao tratamento oncológico são de cobertura obrigatória por força da Lei 12.880/2013.

Também são devidos os medicamentos que o próprio rol da ANS prevê para uso domiciliar — caso de diversos imunobiológicos de alto custo — e os utilizados em atenção domiciliar que substitui a internação hospitalar. Em resumo: se o medicamento é oncológico, a via domiciliar não afasta a cobertura; se é de alto custo com previsão no rol para uso em casa, idem; fora dessas hipóteses, a análise passa pelos critérios da ADI 7265. O local de administração não pode servir de pretexto para esvaziar um tratamento coberto.

Depende do tipo de contrato. Planos individuais e familiares têm teto anual fixado pela ANS — acima dele, o excesso não se sustenta. Planos coletivos não têm teto, mas a operadora precisa justificar o percentual com memória de cálculo. Use a calculadora nesta página: ela compara seu aumento com os índices oficiais do seu tipo de contrato, inclusive os dados que a própria ANS publica sobre reajustes de coletivos.

Em planos individuais, a rescisão pela operadora só é admitida em hipóteses restritas, como fraude ou inadimplência superior a 60 dias em 12 meses, com notificação prévia. Em coletivos, a rescisão unilateral existe, mas o STJ tem protegido beneficiários em tratamento em curso — internação e terapias não podem ser simplesmente interrompidas. Cada caso exige leitura do contrato.

Sim — por dois caminhos, conforme a situação do medicamento. Se ele é incorporado ao SUS, o fornecimento é dever direto do poder público, e o paciente oncológico conta ainda com a garantia legal de início do tratamento em até 60 dias do diagnóstico firmado em laudo (Lei 12.732/2012).

Se o medicamento não é incorporado, valem as regras que o STF fixou nos Temas 6 e 1234. No Tema 6 (RE 566.471), o fornecimento é excepcional e exige requisitos cumulativos — em síntese: negativa administrativa prévia; ausência de pedido de incorporação ou demora irrazoável da análise na Conitec; inexistência de substituto terapêutico incorporado; eficácia comprovada pela medicina baseada em evidências; imprescindibilidade atestada pelo médico; incapacidade financeira de arcar com o custo; e registro na ANVISA.

O Tema 1234, por sua vez, organizou contra quem ajuizar: as ações sobre medicamentos não incorporados tramitam, em regra, na Justiça Federal, com a União no polo passivo — o que pôs fim ao vaivém de competência que atrasava esses processos.

Sim. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica — como a retirada do excesso de pele (dermolipectomia) — não é estética: é etapa do tratamento da obesidade, de caráter funcional e reparador. O SUS organiza esse tratamento como linha de cuidado, e as Portarias GM/MS 424 e 425/2013 incluem expressamente a cirurgia plástica reparadora no pós-operatório da bariátrica. Negar ou postergar indefinidamente essa etapa viola a integralidade da assistência (CF, art. 198; Lei 8.080/90, art. 7º, II).

A jurisprudência acompanha: a espera além do razoável na fila autoriza a via judicial (Enunciado 93 do CNJ — pergunta seguinte) e, no paralelo dos planos de saúde, o STJ fixou no Tema Repetitivo 1069 a cobertura obrigatória da cirurgia pós-bariátrica de caráter reparador.

Existe um parâmetro objetivo adotado pelos tribunais: o Enunciado 93 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ (redação da VI Jornada, de 2023) considera excessiva a espera superior a 100 dias para consultas e exames e a 180 dias para cirurgias e tratamentos — e considera inefetiva a política pública quando sequer existe prestador na rede própria, conveniada ou contratualizada.

Na prática: passou desses marcos, a demora deixa de ser "fila normal" e caracteriza omissão do poder público, abrindo caminho para exigir judicialmente a realização — inclusive por liminar quando há risco de agravamento. Guarde o comprovante do encaminhamento ou da solicitação com a data: ele é a prova de quando a espera começou.

Não existe prazo garantido — a decisão é do juiz. Em urgências bem documentadas, com relatório médico claro sobre o risco da espera, decisões costumam sair em poucos dias, por vezes em horas, inclusive em plantão judiciário. A qualidade da documentação médica pesa mais do que qualquer outro fator.

Não. No caso do plano, o contrato segue valendo normalmente durante o processo, e a operadora não pode rescindir ou penalizar o beneficiário por ele ter buscado a Justiça — retaliação geraria nova responsabilização. No caso do SUS, o atendimento na rede pública é direito de todos e não se condiciona à inexistência de processo.

Em regra: contrato ou carteirinha do plano (ou o comprovante de solicitação no SUS), a negativa por escrito ou os protocolos de atendimento, relatório médico detalhado e, em casos de reajuste, os boletos que mostram a evolução do valor. Sem algum deles? Comece mesmo assim — parte pode ser obtida no curso do processo, e a negativa escrita do plano hoje é obrigação da operadora (RN 623/2024).

Sim. Os processos são eletrônicos e o atendimento é feito por videoconferência e WhatsApp, com clientes hoje em 12 unidades da federação. A distância não muda a condução do caso.