Cirurgia Negada pelo Plano de Saúde – Como Reverter

Ter a cirurgia negada pelo plano de saúde é uma experiência angustiante. No entanto, é importante saber que existem caminhos administrativos e judiciais para reverter essa situação.

Neste artigo, atualizado após a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), explicamos os motivos mais comuns para negativas, seus direitos como beneficiário e quais passos considerar para buscar acesso ao tratamento.

Principais Motivos para a Cirurgia Negada pelo Plano de Saúde

As operadoras de planos de saúde costumam justificar a recusa em cobrir cirurgias com base em razões como:

• Ausência no Rol da ANS: alegação de que o procedimento não está listado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
• Carência Contratual: prazo mínimo estipulado em contrato para acesso a determinados serviços.
• Parecer da Junta Médica: divergência entre o médico do paciente e os médicos indicados pela operadora.
• Caracterização de Procedimento Experimental: tratamento apontado como sem eficácia comprovada ou sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O que Diz a Lei (atualizado após a decisão do STF de 2025)

A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece as bases da cobertura obrigatória pelas operadoras. Em 2022, a Lei nº 14.454/2022 alterou esse marco para prever critérios de cobertura de exames e tratamentos que não constam no rol da ANS.

Esse ponto foi levado ao Supremo Tribunal Federal, que, no julgamento da ADI 7.265, concluído em 18 de setembro de 2025, fixou o entendimento hoje vigente — chamado pela doutrina de taxatividade mitigada: o rol da ANS é, em regra, a referência de cobertura obrigatória, mas admite exceções quando cinco critérios são comprovados cumulativamente:

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado, com justificativa clínica.
2. Ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do tratamento, e ausência de análise pendente para essa inclusão.
3. Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
4. Comprovação científica de eficácia e segurança, baseada em evidências de alto grau.
5. Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa.

Na prática, isso significa que cirurgias fora do rol continuam podendo ser exigidas judicialmente, mas a análise se tornou mais técnica: o próprio Judiciário passou a ter que consultar bases técnicas especializadas, como o NATJUS, antes de decidir — o que reforça a importância de reunir um laudo médico bem fundamentado desde o início do pedido.

Independentemente do rol, permanecem valendo:

• Casos de Urgência ou Emergência: o plano deve autorizar o atendimento em até 24 horas, mesmo que o período de carência contratual não tenha sido cumprido — entendimento consolidado na Súmula 597 do STJ.
• Proibição de Negativa Abusiva: a recusa sem justificativa técnica clara ou baseada em cláusula abusiva permanece vedada.

Cirurgias que Devem Ser Cobertas

Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos necessários para tratar doenças previstas no contrato ou na legislação. Isso inclui, entre outros:

• Cirurgias de Emergência: como apendicite e traumas.
• Procedimentos Oncológicos: tratamentos para câncer.
• Cirurgias Reparadoras: como reconstrução mamária pós-mastectomia.
• Cirurgias Ortopédicas: para fraturas ou condições degenerativas.
• Cirurgias Cardíacas: como troca de válvula ou angioplastia.

Além disso, o plano deve custear materiais como próteses e órteses quando diretamente relacionados ao procedimento coberto.

O que Fazer em Caso de Negativa?

Se o plano de saúde negar a cobertura da sua cirurgia, considere os seguintes passos:

1. Solicite a Negativa por Escrito: é direito do beneficiário receber a justificativa formal da operadora, de forma clara.
2. Reúna Documentação Médica: inclua relatórios detalhados que expliquem o diagnóstico, a necessidade do procedimento e as consequências da falta de tratamento. Se o procedimento estiver fora do rol da ANS, peça ao médico que o laudo já aborde os cinco critérios fixados pelo STF.
3. Reclame nos Órgãos Competentes:
   • Ouvidoria da Operadora: solicite uma revisão da negativa.
   • ANS: registre uma denúncia no site ou pelo telefone da agência.
   • Procon: formalize uma queixa.
4. Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde: um profissional pode analisar o caso à luz dos critérios técnicos atuais e avaliar se há fundamento para uma ação judicial.

Ação Judicial: Buscando a Garantia do Tratamento

Caso as tentativas administrativas não sejam suficientes, a via judicial pode ser considerada. Um processo pode incluir:

• Pedido de liminar, para tentar viabilizar a cirurgia com urgência.
• Pedido de indenização por danos morais, quando a negativa agrava o sofrimento do paciente — hipótese analisada caso a caso pelo Judiciário.

Vale destacar que, após a decisão do STF na ADI 7.265, os juízes passaram a ter deveres específicos de fundamentação nesses processos: verificar se houve pedido prévio à operadora, consultar o NATJUS (ou outra fonte técnica) e analisar tecnicamente cada um dos cinco critérios antes de decidir. Isso torna a instrução do processo — com laudos e evidências técnicas robustas — ainda mais relevante.

Documentos Geralmente Necessários para uma Ação Judicial

1. Relatório médico detalhado.
2. Negativa do plano por escrito.
3. Contrato do plano de saúde.
4. Carteirinha, RG e CPF do beneficiário.
5. Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.

O que Diz a Jurisprudência

Os tribunais brasileiros têm decidido reiteradamente sobre negativas de cobertura, sempre a partir da análise das circunstâncias de cada caso:

• Súmula 597 do STJ: cláusulas que preveem carência em casos de urgência ou emergência são consideradas abusivas se ultrapassarem 24 horas da contratação.
• TJDFT, Apelação Cível 0715514-39.2021.8.07.0003: negativa de cirurgia de urgência sob alegação de carência foi considerada abusiva pelo tribunal.
• TJDFT, notícia de abril de 2026: o tribunal manteve decisão que reconheceu a abusividade da negativa de cirurgia de urgência durante o período de carência, reforçando a aplicação da Súmula 597 do STJ.

Esses julgados servem como referência do entendimento dos tribunais sobre o tema — cada caso, no entanto, depende das suas próprias circunstâncias e provas.

Conclusão

Ter uma cirurgia negada pelo plano de saúde pode parecer desafiador, ainda mais com as mudanças trazidas pela decisão do STF sobre o rol da ANS. Por isso, é fundamental conhecer seus direitos, reunir a documentação médica adequada e agir com organização.

Contar com o apoio de um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar a avaliar seu caso à luz da legislação e da jurisprudência atuais.

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Referências

• Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 – Planalto
• Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 – Planalto
• STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS – Notícias STF (ADI 7.265, 18/09/2025)
• Atualização do Rol de Procedimentos – ANS
• Súmula 597 – Superior Tribunal de Justiça
• TJDFT mantém condenação de plano de saúde por negar cirurgia de urgência durante carência (abril/2026)