Direito da Saúde
Negativa do Plano de Saúde: o Que Fazer, Passo a Passo
Diante de uma negativa do plano de saúde, o primeiro passo é ter a justificativa por escrito, que a operadora é obrigada a fornecer desde a RN nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025. Com ela, é possível verificar se a recusa tem base no contrato, no Rol da ANS ou na carência, registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar a via judicial com pedido de liminar.
A seguir, os motivos mais comuns de negativa, quando eles são válidos e o passo a passo para contestá-los.
A operadora precisa justificar a negativa?
Sim. Pela RN 623/2024, toda negativa deve ser justificada por escrito, com fundamentação legal e técnica, mesmo sem pedido do beneficiário, segundo análise publicada no Migalhas (2025). Toda solicitação também deve gerar número de protocolo.
| Tipo de demanda | Prazo de resposta pela RN 623/2024 |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato, sem autorização prévia |
| Demandas assistenciais (autorizações) | 3 dias úteis |
| Esclarecimentos sobre reajuste | 2 dias úteis |
| Cancelamento a pedido do beneficiário | 5 dias úteis |
| Manifestações administrativas e ouvidoria | 7 dias úteis |
Esses prazos tratam da resposta à solicitação. A realização do atendimento segue os prazos máximos da RN nº 566/2022, resumidos pelo Idec.
Quais são os motivos mais comuns de negativa?
| Motivo alegado | Ponto de análise |
|---|---|
| Procedimento fora do Rol | Critérios do STF na ADI 7.265 para cobertura fora da lista |
| Carência | Limites de 24 horas, 180 dias e 300 dias da Lei 9.656/1998 |
| Doença preexistente | Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses e Súmula 609 do STJ |
| Medicamento de uso domiciliar | Exceções, como antineoplásicos orais |
| Fora da DUT | Enquadramento nos critérios clínicos da diretriz |
| Segmentação | Se o plano é ambulatorial, hospitalar ou com obstetrícia |
As regras estão na Lei nº 9.656/1998. Os critérios para tratamentos fora do Rol foram fixados pelo STF em setembro de 2025.
Quando a negativa é considerada indevida?
A negativa tende a ser questionada quando contraria a lei, o Rol ou o entendimento consolidado dos tribunais. Exemplos frequentes:
- Recusa em urgência ou emergência após 24 horas de contrato.
- Negativa de procedimento do Rol, dentro da segmentação contratada.
- Limitação do número de sessões de terapias, vedada pela ANS.
- Escolha da técnica pela operadora, quando a doença tem cobertura e a técnica foi indicada pelo médico.
- Alegação de doença preexistente sem exames prévios nem prova de má-fé.
Como contestar a negativa, passo a passo?
| Etapa | O que fazer |
|---|---|
| Justificativa | Guardar a negativa escrita e o número de protocolo |
| Relatório médico | Pedir ao médico relatório com diagnóstico, indicação, urgência e justificativa |
| Contrato | Verificar a segmentação, as carências e as cláusulas citadas |
| Ouvidoria | Registrar manifestação na ouvidoria da operadora |
| ANS | Reclamar pelo Disque ANS (0800 701 9656), que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) |
| Via judicial | Avaliar ação com pedido de tutela de urgência, quando há risco à saúde |
O pedido urgente está em como conseguir liminar contra plano de saúde, e as etapas da ação em como processar o plano de saúde. Casos específicos de cirurgia estão em cirurgia negada pelo plano.
A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir da justificativa, do contrato e do relatório médico.
Toda contestação começa pela justificativa escrita. Com ela, o relatório médico e o contrato em mãos, é possível identificar se o motivo alegado tem base nas normas.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano precisa dar a negativa por escrito?
Sim. Desde julho de 2025, a RN 623/2024 exige justificativa escrita, com fundamentação legal e técnica.
Quanto tempo o plano tem para responder a um pedido?
Pela RN 623/2024, 3 dias úteis para demandas assistenciais e resposta imediata em urgência e emergência.
A reclamação na ANS resolve?
A NIP costuma levar a operadora a rever a negativa em muitos casos, mas não substitui a via judicial quando há urgência.
Posso pedir reembolso se paguei o procedimento negado?
O ressarcimento pode ser discutido quando a negativa é considerada indevida.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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