Operadora Não Aceita a Adesão ao Plano de Saúde: o Que Fazer?

Se a operadora não aceita a adesão do beneficiário, o primeiro passo é pedir a justificativa da recusa por escrito e verificar se o motivo é permitido pela regulação. A Lei nº 9.656/1998, art. 14 proíbe que alguém seja impedido de participar de um plano de saúde por causa da idade ou de deficiência, e a ANS veda a chamada seleção de risco em qualquer modalidade de contrato. Quando a recusa é ilegal, o beneficiário pode reclamar na própria operadora, registrar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS e, se o problema continuar, buscar o Judiciário.

Adesão, neste contexto, é o ingresso de uma pessoa como beneficiária de um plano de saúde, seja contratando um plano individual, seja entrando como titular ou dependente em um plano coletivo. A recusa costuma acontecer depois do envio da proposta e da declaração de saúde, muitas vezes sem explicação clara.

Nem toda recusa é abusiva. Há situações em que a operadora pode, de fato, não aceitar a entrada do beneficiário, principalmente quando faltam requisitos objetivos do tipo de contrato. A seguir, explicamos como diferenciar uma situação da outra e o que fazer em cada caso.

A operadora pode recusar a adesão ao plano de saúde?

A operadora não pode recusar a adesão por motivos ligados ao perfil de risco do beneficiário, como idade, deficiência, doença preexistente ou condição de saúde. Ela só pode deixar de aceitar a entrada quando falta um requisito objetivo previsto na regulação para aquele tipo de plano.

A proteção começa na Lei dos Planos de Saúde, que garante que ninguém seja impedido de contratar em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência. A ANS reforçou essa regra na Súmula Normativa nº 27/2015, que veda a seleção de riscos na contratação de qualquer modalidade de plano, inclusive em relação a um ou alguns membros de um grupo coletivo.

Seleção de risco é a prática de escolher quem entra no plano com base na probabilidade de a pessoa usar os serviços, recusando quem parece “mais caro” para a operadora. É exatamente esse filtro que a regulação proíbe.

Quais motivos de recusa são ilegais?

São ilegais as recusas baseadas em idade, deficiência, doença ou lesão preexistente, diagnóstico de condição crônica e, segundo o Superior Tribunal de Justiça, restrição de crédito do consumidor. Em todos esses casos, a recusa contraria a lei ou o entendimento consolidado dos tribunais.

No caso da pessoa com deficiência, além da Lei 9.656/98, a Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015, art. 23) proíbe qualquer forma de discriminação por planos e seguros privados de saúde, inclusive a cobrança de valores diferenciados. O tema foi aprofundado no artigo sobre plano de saúde que recusa a contratação de pessoa autista.

Para a pessoa idosa, o Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003, art. 15, § 3º) veda a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, o que se soma à proibição de impedir a contratação.

Quanto à inadimplência, a Terceira Turma do STJ, no REsp 2.019.136, entendeu por maioria em 2023 que a operadora não pode recusar a contratação apenas porque o consumidor está inscrito em cadastro de inadimplentes.

E se o beneficiário tem doença preexistente?

Ter doença preexistente não autoriza a operadora a recusar a adesão. Nesse caso, a regulação prevê a Cobertura Parcial Temporária (CPT), e não a negativa de entrada no plano.

Doença ou lesão preexistente (DLP) é aquela que o beneficiário sabe ter no momento da contratação e que deve informar na declaração de saúde. A Resolução Normativa ANS nº 558/2022 define que, quando houver DLP declarada e a operadora não oferecer cobertura total, a oferta de CPT é obrigatória.

A CPT é a suspensão, por até 24 meses, da cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados exclusivamente à doença declarada. Ao final do prazo, a cobertura passa a ser integral. Como alternativa, a operadora pode oferecer o agravo, que é um acréscimo na mensalidade para cobrir a DLP desde o início, após as carências.

A própria Carta de Orientação ao Beneficiário, anexa à RN 558/2022, informa que a operadora não pode impedir a contratação do plano. Para entender os prazos envolvidos, vale ler o conteúdo sobre o prazo de carência para doenças preexistentes e o artigo sobre planos de saúde que não podem recusar clientes por doença preexistente.

Quando a recusa da adesão pode ser legítima?

A recusa pode ser legítima quando o beneficiário não preenche um requisito objetivo do tipo de plano, como o vínculo com a entidade no plano coletivo por adesão ou o grau de parentesco exigido para dependentes.

Plano coletivo por adesão é aquele contratado por uma entidade de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais, sindicatos e associações, para as pessoas vinculadas a ela. Pela Resolução Normativa ANS nº 557/2022, art. 15, só pode ingressar como titular quem mantém esse vínculo, e cabe à operadora (e à administradora de benefícios, quando houver) comprovar a elegibilidade do beneficiário.

Os dependentes também seguem regras próprias. A mesma resolução permite a entrada do grupo familiar do titular, desde que previsto em contrato e dentro dos graus de parentesco definidos, e somente com a participação do titular no plano.

O limite, porém, é claro. O art. 22 da RN 557/2022 proíbe que se exijam, para entrar no plano coletivo, condições além das necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante. Ou seja, a operadora pode conferir o vínculo, mas não pode usar a análise de elegibilidade para filtrar pessoas por idade ou estado de saúde.

Como saber se a recusa é abusiva?

A recusa tende a ser abusiva quando o único fator que diferencia o beneficiário de outros aceitos é uma característica pessoal ou de saúde, e não um requisito contratual objetivo. A tabela abaixo resume as situações mais comuns.

Situação	A operadora pode recusar a adesão?	Base normativa
Beneficiário idoso	Não	Lei 9.656/98, art. 14; Estatuto da Pessoa Idosa
Pessoa com deficiência ou autismo	Não	Lei 9.656/98, art. 14; Lei 13.146/2015, art. 23
Doença ou lesão preexistente declarada	Não, deve oferecer CPT ou agravo	RN ANS 558/2022
Nome negativado	Não, segundo a 3ª Turma do STJ	REsp 2.019.136
Sem vínculo com a entidade no coletivo por adesão	Sim, por falta de elegibilidade	RN ANS 557/2022, art. 15
Dependente fora do grau de parentesco previsto	Sim, se o contrato não abrange esse vínculo	RN ANS 557/2022, art. 15
Exigência extra além do vínculo com a entidade	Não	RN ANS 557/2022, art. 22

Um sinal de alerta frequente é a recusa genérica, sem explicação, logo após o envio da declaração de saúde ou da entrevista qualificada. Outro é quando colegas da mesma entidade ou empresa, em condições equivalentes, são aceitos e apenas uma pessoa é recusada.

O que fazer se a operadora não aceitar a adesão?

Diante da recusa, o caminho envolve documentar a negativa, tentar resolver diretamente com a operadora, acionar a ANS e, se necessário, levar o caso ao Judiciário.

O primeiro passo é solicitar a justificativa da recusa por escrito, com indicação do motivo. O Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, III) garante o direito à informação clara, e uma resposta formal é o que permite avaliar se o motivo é legal.

Em seguida, é importante reunir e guardar toda a documentação: a proposta de adesão, a declaração de saúde preenchida, comprovantes de vínculo com a entidade (no caso de coletivo por adesão), e-mails, mensagens trocadas com o corretor ou a administradora e os números de protocolo de atendimento.

Depois, vale registrar reclamação na central de atendimento e na ouvidoria da operadora, anotando cada protocolo. Esse registro mostra que houve tentativa de solução e ajuda nas etapas seguintes.

Se a situação não for resolvida, o beneficiário pode abrir uma NIP na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar é o canal em que a agência notifica a operadora para responder à reclamação. O registro pode ser feito pelo serviço de reclamações da ANS no gov.br ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). Segundo a página oficial, a operadora tem até 10 dias úteis para dar retorno em demandas não assistenciais, como é o caso da contratação.

Também é possível registrar reclamação no Procon ou na plataforma consumidor.gov.br, já que a relação entre beneficiário e operadora é de consumo.

Por fim, quando as vias administrativas não resolvem, a recusa pode ser discutida na Justiça. Cada caso depende das provas reunidas e das particularidades do contrato, por isso a documentação organizada desde o início faz diferença na análise.

Quais documentos guardar para contestar a recusa?

Os documentos essenciais são a proposta de adesão, a declaração de saúde, a resposta da operadora com o motivo da recusa e os protocolos de atendimento. Eles permitem reconstruir o que foi pedido, o que foi informado e como a operadora respondeu.

No plano coletivo por adesão, acrescente o comprovante de vínculo com a entidade, como carteira profissional, ficha de associação ou declaração do sindicato. Para dependentes, guarde certidões que comprovem o parentesco ou a união estável.

Se houve entrevista qualificada ou exame médico na contratação, peça cópia do resultado. A RN 558/2022 proíbe a operadora de alegar omissão de doença preexistente quando realizou exame ou perícia de admissão, o que pode ser relevante em discussões futuras.

A recusa da adesão pode gerar indenização?

A recusa ilegal da adesão pode, em alguns casos, ser discutida também sob o aspecto de danos morais, mas isso depende das circunstâncias concretas e da avaliação do Judiciário. Não existe resposta automática.

Os tribunais costumam considerar fatores como o motivo da recusa, a forma como ela foi comunicada e as consequências para a saúde do beneficiário. Por isso, cada situação precisa ser analisada individualmente, com base nos documentos e no contrato.

Quando a recusa envolve idade, deficiência, doença preexistente ou critérios que não constam da regulação, a orientação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde ajuda a identificar qual norma se aplica e qual caminho faz mais sentido para o caso. Entender o motivo da negativa é o ponto de partida: a partir dele, o beneficiário sabe se basta corrigir um requisito do contrato ou se está diante de uma prática que a lei e a ANS proíbem.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde | OAB/PR nº 122.307, OAB/SP nº 541.730 e OAB/RJ nº 231.435

Perguntas frequentes

A operadora precisa explicar por que recusou minha adesão?

Sim. O Código de Defesa do Consumidor garante o direito à informação clara, e o beneficiário pode exigir o motivo da recusa por escrito. Sem justificativa, fica difícil avaliar se a negativa é legal.

O plano de saúde pode recusar idoso?

Não. A Lei 9.656/98, no art. 14, proíbe que alguém seja impedido de participar de um plano de saúde em razão da idade. A operadora pode aplicar a faixa etária na mensalidade, dentro das regras da ANS, mas não pode negar a entrada.

Quem tem doença preexistente pode ser recusado pelo plano?

Não. Quando há doença ou lesão preexistente declarada, a operadora deve oferecer a Cobertura Parcial Temporária (de até 24 meses) ou o agravo, conforme a RN ANS 558/2022. A recusa da contratação por esse motivo não é permitida.

O plano coletivo por adesão pode exigir vínculo com uma entidade?

Sim. No coletivo por adesão, só pode ingressar como titular quem tem vínculo com a entidade contratante, como conselho profissional, sindicato ou associação. Fora desse requisito, a operadora não pode criar exigências adicionais.

Ter o nome negativado impede a contratação de plano de saúde?

Segundo a Terceira Turma do STJ (REsp 2.019.136, 2023), a operadora não pode recusar a contratação apenas porque o consumidor está inscrito em cadastro de inadimplentes.

Como registrar reclamação na ANS sobre recusa de adesão?

A reclamação pode ser feita pelo site da ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ou pelo Disque ANS, no 0800 701 9656. Informar o número de protocolo da operadora agiliza a contagem dos prazos.

Referências

1. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), texto compilado – art. 14, que proíbe impedir a participação em plano de saúde por idade ou deficiência.
2. Resolução Normativa ANS nº 557/2022 – regras de contratação de planos individuais e coletivos, elegibilidade no coletivo por adesão (art. 15) e vedação de exigências adicionais (art. 22).
3. Resolução Normativa ANS nº 558/2022 – doenças e lesões preexistentes, declaração de saúde, Cobertura Parcial Temporária e agravo.
4. Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão) – art. 23, que veda a discriminação da pessoa com deficiência por planos e seguros privados de saúde.
5. Lei nº 10.741/2003 (Estatuto da Pessoa Idosa) – art. 15, § 3º, sobre a vedação de discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde.
6. Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), texto compilado – art. 6º, III, sobre o direito à informação clara.
7. STJ, REsp 2.019.136 – plano de saúde não pode recusar contratação de consumidor negativado (Migalhas, 2023) – decisão da Terceira Turma do STJ.
8. Gov.br – Reclamações sobre práticas irregulares de operadoras de planos de saúde (ANS) – canais da NIP, Disque ANS e prazos de resposta.