Direito da Saúde
Doença Preexistente no Plano de Saúde: CPT, Prazo e Direitos
Para doença ou lesão preexistente, o plano de saúde pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) por no máximo 24 meses a partir da contratação. Durante esse período, ficam suspensos apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados à doença declarada. Consultas, exames simples e o tratamento de outras doenças seguem as carências comuns.
A seguir, o que conta como doença preexistente, como funcionam a CPT e o agravo, e quando a operadora não pode recusar cobertura.
O que é doença preexistente?
Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário, ou seu responsável, sabe ser portador no momento da contratação do plano. Ela deve ser informada na declaração de saúde, preenchida no ato da adesão.
O conceito depende do conhecimento do beneficiário: uma doença diagnosticada depois da contratação não é preexistente, mesmo que tenha começado antes.
Como funciona a Cobertura Parcial Temporária?
A CPT é prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/1998, que limita a exclusão de cobertura de doença preexistente a 24 meses.
| Durante a CPT (até 24 meses) | Situação |
|---|---|
| Procedimentos de alta complexidade ligados à doença | Suspensos |
| Leitos de alta tecnologia (como UTI) ligados à doença | Suspensos |
| Cirurgias ligadas à doença | Suspensas |
| Consultas e exames simples | Cobertos, após as carências comuns |
| Tratamento de outras doenças | Coberto, após as carências comuns |
Depois dos 24 meses, a cobertura passa a ser integral, conforme a segmentação contratada.
A CPT é a mesma coisa que carência?
Não. Carência é o prazo geral para usar coberturas, igual para todos os beneficiários do plano. A CPT é uma restrição específica para a doença declarada como preexistente.
| Carência | CPT | |
|---|---|---|
| A quem se aplica | Todos os beneficiários | Quem declarou doença preexistente |
| Prazo máximo | 24 horas, 180 dias ou 300 dias, conforme o caso | 24 meses |
| O que restringe | Coberturas em geral | Alta complexidade, UTI e cirurgias ligadas à doença |
Os prazos de carência estão em carência em urgência e emergência.
O que é o agravo?
Agravo é a alternativa à CPT: o beneficiário paga um valor adicional na mensalidade e tem cobertura integral da doença preexistente, cumpridas as carências. A oferta do agravo é opcional para a operadora.
Quando o plano não pode alegar doença preexistente?
A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa de cobertura com base em doença preexistente quando a operadora não exigiu exames prévios à contratação nem comprovou má-fé do segurado.
Por isso, se a doença não foi declarada porque o beneficiário não a conhecia, ou se a operadora não fez exames nem provou omissão intencional, a negativa pode ser questionada. Situações específicas estão em câncer curado é doença preexistente? e em autismo como doença preexistente.
A operadora também não pode recusar a contratação por causa da doença, segundo o art. 14 da Lei 9.656/1998. O tema é tratado em plano não pode recusar cliente por doença preexistente.
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é pedir a negativa por escrito e uma cópia da declaração de saúde assinada. Com esses documentos, é possível verificar se a doença foi declarada, se a CPT foi aplicada corretamente e se o prazo de 24 meses já terminou.
A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato, da declaração de saúde e do relatório médico.
A regra da doença preexistente tem limites claros: até 24 meses e apenas para procedimentos específicos. Conferir a data de contratação e o que foi declarado é o ponto de partida para avaliar qualquer recusa.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
Qual o prazo máximo da CPT?
Vinte e quatro meses a partir da contratação, conforme a Lei 9.656/1998.
Durante a CPT posso fazer consultas sobre a doença?
Sim. A CPT suspende apenas alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados à doença.
O plano pode cancelar o contrato por doença não declarada?
Apenas em caso de fraude comprovada, com procedimento próprio da ANS. Sem exames prévios nem prova de má-fé, a Súmula 609 do STJ protege o beneficiário.
Doença descoberta depois da contratação é preexistente?
Não. É preexistente apenas a doença que o beneficiário sabia ter ao contratar.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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