Câncer Curado é Doença Preexistente para o Plano de Saúde? Entenda Seus Direitos.

Quem já teve câncer, concluiu o tratamento e hoje vive sem acompanhamento oncológico regular costuma se perguntar se esse histórico pode ser usado pela operadora para negar cobertura no plano de saúde. A dúvida é comum e tem resposta na legislação, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na jurisprudência dos tribunais superiores.

Este artigo reúne, de forma atualizada, o que diz a Lei 9.656/98, o que a ANS entende por doença preexistente e como o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem tratado o tema.

O que você vai encontrar neste artigo

• O que é doença preexistente, segundo a lei e a ANS
• Se o câncer curado se enquadra nesse conceito
• O que diz a jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais
• O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e como ela funciona
• Se a operadora pode recusar a contratação por causa do histórico de câncer
• O que fazer diante de uma negativa de cobertura
• Um modelo de recurso administrativo
• Quando faz sentido buscar orientação jurídica especializada

O que é doença preexistente, segundo a lei

O artigo 11 da Lei nº 9.656/1998 — a lei que regula os planos de saúde no Brasil — trata das chamadas Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP): aquelas que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação do plano. A lei também estabelece que cabe à operadora o ônus da prova de que o consumidor tinha conhecimento prévio da doença.

A Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS detalha esse conceito e regula o processo de Declaração de Saúde, preenchida no momento da adesão ao plano. Segundo a própria ANS, é nesse documento que o beneficiário informa as doenças ou lesões de seu conhecimento — e é com base nessa declaração que a operadora pode oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou agravo (acréscimo na mensalidade).

Ou seja: não basta a doença ter existido no passado. Para ser considerada preexistente, ela precisa ser conhecida pelo beneficiário e, em regra, declarada no momento da contratação.

Câncer curado é doença preexistente?

Em regra, não. Se o tratamento oncológico foi concluído, houve alta médica e não há acompanhamento clínico ativo relacionado à doença, o câncer tratado não se enquadra, por si só, no conceito legal de doença preexistente.

Isso porque a preexistência pressupõe uma condição de saúde ativa e conhecida na data da contratação — não um histórico médico já superado. A situação é diferente quando:

• o tratamento foi concluído há pouco tempo e ainda existe risco de recidiva sob acompanhamento médico;
• há acompanhamento clínico oncológico em curso; ou
• a doença foi declarada no formulário de saúde no momento da adesão, e a operadora ofereceu CPT especificamente para esse quadro.

Fora dessas hipóteses, a recusa de cobertura baseada unicamente em um diagnóstico de câncer já tratado tende a ser considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando não houve exigência de exames prévios à contratação nem indício de má-fé do beneficiário.

O que diz a jurisprudência

O STJ consolidou o entendimento sobre o tema em súmulas que orientam as decisões dos tribunais em todo o país:

• Súmula 609 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Editada em 2018, essa súmula é aplicada de forma recorrente também a contratos de plano de saúde, e coloca sobre a operadora o dever de comprovar que o consumidor tinha conhecimento da doença e agiu de má-fé ao omiti-la.
• Súmula 597 do STJ: cláusula de carência para atendimentos de urgência ou emergência é considerada abusiva se ultrapassar 24 horas da contratação do plano — o que é relevante nos casos em que a negativa de cobertura ocorre logo no início do contrato.
• Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP): “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.” Embora seja uma súmula regional, o entendimento reflete a linha adotada por diversos tribunais estaduais.

Esse conjunto de precedentes reforça que a negativa de cobertura sob a alegação genérica de doença preexistente — sem exame prévio ou prova de má-fé — não encontra amparo na jurisprudência dominante.

O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e como funciona

Quando uma doença ou lesão preexistente é devidamente declarada na contratação, a operadora pode oferecer, como alternativa à recusa de cobertura, a Cobertura Parcial Temporária. Segundo a ANS, a CPT permite suspender, por até 24 meses, a cobertura relacionada especificamente à doença declarada para:

• procedimentos de alta complexidade;
• leitos de alta tecnologia (UTI/CTI); e
• cirurgias.

Durante esse período, consultas, exames simples e demais procedimentos não relacionados à alta complexidade continuam cobertos normalmente. Depois de 24 meses, a cobertura passa a ser integral, inclusive para a condição antes limitada — é o que estabelece o artigo 11 da Lei 9.656/98.

Como alternativa à CPT, a operadora também pode oferecer o agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade em vez da limitação temporária de cobertura.

A operadora pode recusar a contratação por causa do histórico de câncer?

Não. A recusa de contratação com base em condição de saúde — incluindo histórico oncológico — não encontra respaldo na Lei 9.656/98. O que a lei autoriza é a aplicação de CPT ou agravo, nos termos já explicados, e não a negativa de ingresso no plano.

Exemplo hipotético

Para ilustrar como a regra se aplica na prática: imagine uma pessoa que concluiu o tratamento de um câncer há alguns anos, está sem acompanhamento oncológico desde então e contrata um plano de saúde. Meses depois, precisa de um exame de imagem e a operadora nega o procedimento alegando doença preexistente.

Nesse cenário hipotético, se não houve exigência de exames prévios à contratação, se não há indício de má-fé e se o câncer está tratado, sem acompanhamento clínico ativo, a negativa tende a ser considerada indevida à luz da legislação e da jurisprudência citadas acima.

O que fazer diante de uma negativa de cobertura

1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a formalizar a recusa, informando o motivo e a base contratual ou regulatória.
2. Registre reclamação na ANS, pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo site oficial.
3. Busque orientação jurídica especializada para avaliar as circunstâncias específicas do caso e as medidas cabíveis.

Modelo de recurso administrativo

Prezado(a) Senhor(a),

Venho, por meio deste, solicitar a revisão da negativa de cobertura do procedimento [especificar], sob a alegação de doença preexistente. Informo que não possuo acompanhamento clínico relacionado à doença mencionada há [X] anos e que não houve declaração dessa condição no momento da contratação, tampouco exigência de exames médicos prévios.

Solicito, portanto, a reavaliação e a cobertura do procedimento indicado, com fundamento no artigo 11 da Lei nº 9.656/98 e na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça.

Atenciosamente,

Quando buscar orientação jurídica especializada

Nos casos em que a negativa de cobertura persiste mesmo após o recurso administrativo, quando há urgência no início do tratamento, ou quando a operadora sinaliza rescisão do contrato, pode ser recomendável buscar acompanhamento de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde. Esse profissional pode avaliar a documentação do caso, orientar sobre as medidas administrativas e judiciais cabíveis e acompanhar o andamento junto à operadora e, se necessário, ao Poder Judiciário.

Perguntas frequentes

Uma doença tratada e sem acompanhamento médico pode ser considerada preexistente? Em regra, não. A preexistência pressupõe conhecimento e existência ativa da condição no momento da contratação, conforme o artigo 11 da Lei 9.656/98.

A operadora pode negar a contratação do plano por causa de um histórico de câncer? Não. A lei prevê, no máximo, a aplicação de Cobertura Parcial Temporária ou agravo — não a recusa de ingresso no plano.

Por quanto tempo a CPT pode durar? Até 24 meses, conforme o artigo 11 da Lei 9.656/98 e a regulamentação da ANS, limitada a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados à doença declarada.

O que fazer se o plano negar cobertura alegando doença preexistente? Solicitar a negativa por escrito, registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso.

Conclusão

A legislação brasileira e a jurisprudência do STJ estabelecem parâmetros claros sobre o que pode — e o que não pode — ser tratado como doença preexistente pelos planos de saúde. Um câncer tratado, sem acompanhamento clínico ativo e sem declaração de má-fé, não se enquadra automaticamente nesse conceito, e negativas de cobertura nessas condições podem ser questionadas com base no artigo 11 da Lei 9.656/98, nas normas da ANS e nas Súmulas 609 e 597 do STJ.

Conhecer esses parâmetros é o primeiro passo para avaliar se uma negativa de cobertura está de acordo com a legislação vigente.