Plano de Saúde é Obrigado a Fornecer Órteses e Próteses?

Receber a indicação médica de uma prótese ou de uma órtese costuma vir acompanhada de uma dúvida imediata: quem vai pagar por isso? Muitos beneficiários de planos de saúde descobrem, justamente no momento de maior fragilidade, que a operadora nega o custeio do material, alegando que ele não está incluído na cobertura contratada. Entender o que a lei realmente diz sobre o assunto é essencial para saber se essa negativa é legítima ou se configura uma recusa abusiva.

O que são órteses e próteses, segundo a ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diferencia esses dois tipos de dispositivo médico. A prótese é o material permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, como uma válvula cardíaca, um stent, uma prótese de quadril ou uma prótese mamária usada em reconstrução pós-mastectomia. Já a órtese é o material que auxilia ou complementa a função de um membro, órgão ou tecido debilitado, sem substituí-lo, como um marca-passo, um colar cervical ou uma placa de fixação óssea.

Essa distinção técnica importa porque a legislação trata próteses e órteses da mesma forma quando se trata de definir a obrigação de cobertura: o que determina se o plano de saúde deve ou não custear o material não é o nome do dispositivo, mas a relação dele com um procedimento cirúrgico.

Quando a lei obriga o plano de saúde a fornecer o material

O ponto central está no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, a lei que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde. Esse dispositivo excluiu do plano-referência apenas as próteses, órteses e seus acessórios que não estejam ligados a ato cirúrgico. Em outras palavras, a regra geral é a cobertura, e a exceção é a exclusão — mas essa exceção vale apenas para materiais sem vínculo com uma cirurgia.

Isso significa que, sempre que uma órtese ou prótese for indispensável para o sucesso de uma cirurgia coberta pelo plano, seu fornecimento é obrigatório. É o caso, por exemplo, de próteses valvares em cirurgias cardíacas, de pinos e placas em cirurgias ortopédicas, de próteses mamárias em reconstruções decorrentes de câncer de mama e de telas usadas em cirurgias de hérnia. O raciocínio da lei é simples: não faria sentido o plano garantir a cobertura da cirurgia e, ao mesmo tempo, recusar o material sem o qual essa cirurgia não pode ser realizada com segurança ou não atinge sua finalidade terapêutica.

Os casos em que a cobertura pode ser recusada

A própria Lei nº 9.656/98 prevê hipóteses em que a recusa é legítima. Quando o material não está relacionado a nenhum ato cirúrgico — como óculos de grau, aparelhos auditivos de uso externo ou coletes ortopédicos usados fora de um contexto cirúrgico — o plano pode, em regra, excluir a cobertura, salvo se o contrato previr expressamente essa cobertura ou se houver indicação diferente no rol de procedimentos da ANS. Da mesma forma, materiais com finalidade puramente estética, sem relação com o restabelecimento funcional do paciente, também costumam ficar fora da obrigação legal.

A linha divisória, portanto, não é arbitrária: ela está na necessidade técnica do material para que o procedimento cirúrgico autorizado alcance seu objetivo. Quando essa relação existe e está documentada pelo médico assistente, a recusa perde amparo legal.

O que diz a jurisprudência do STJ

A interpretação dessa regra já foi enfrentada diversas vezes pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). A Corte tem entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que o paciente se submete. Em um caso julgado pela Terceira Turma, envolvendo um paciente amputado após acidente que precisava trocar sua prótese por uma mais adequada, o STJ manteve a decisão que obrigou a operadora a custear a substituição, considerando que a necessidade decorria diretamente da cirurgia anterior e que a negativa comprometia a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

Ao mesmo tempo, o STJ também reconhece que a exclusão de órteses e próteses sem qualquer vínculo com ato cirúrgico, ou sem finalidade reparadora, pode ser lícita, já que a lei não impõe às operadoras o custeio de qualquer dispositivo médico independentemente de contexto. Por isso, cada negativa precisa ser analisada à luz da documentação médica do caso concreto — em especial do laudo que descreve a indicação técnica e a relação do material com o procedimento cirúrgico autorizado.

Como agir diante de uma negativa de cobertura

Diante de uma recusa, o primeiro passo é exigir da operadora a justificativa por escrito, com a indicação expressa do dispositivo contratual ou normativo em que ela se baseia. Em seguida, é importante reunir a documentação médica completa: laudo com a indicação técnica do material, relatório do procedimento cirúrgico ao qual ele está vinculado e, sempre que possível, registro de eventuais riscos decorrentes da ausência do material. Esse conjunto de documentos é o que permite avaliar se a negativa tem respaldo legal ou se caracteriza uma recusa abusiva, sujeita a questionamento administrativo junto à ANS ou a medida judicial, inclusive com pedido de liminar quando a urgência do quadro clínico exigir.

Cada contrato tem particularidades quanto à rede, aos prazos de carência e ao histórico de negativas da operadora, de modo que a análise dos documentos por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde ajuda a identificar com precisão se a exclusão aplicada pelo plano está de acordo com a Lei nº 9.656/98 e com a jurisprudência do STJ, ou se há espaço para reverter a decisão.

Diante da complexidade que envolve laudos médicos, cláusulas contratuais e prazos, buscar orientação especializada logo no início do processo evita que o paciente perca tempo precioso enquanto aguarda o material necessário ao seu tratamento.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, com pós-graduação na área.

Referências

1. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 — dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo o art. 10, VII, sobre cobertura de órteses e próteses.
2. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — órgão regulador responsável pelas normas técnicas e pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
3. Superior Tribunal de Justiça (STJ) — Plano de saúde deve fornecer nova prótese a paciente amputado após acidente de moto — precedente da Terceira Turma sobre a obrigatoriedade de custeio de prótese vinculada a cirurgia anterior.