Plano de Saúde Negou Internação por Carência? Entenda a Regra das 24 Horas

Contratar um plano de saúde e, poucos dias depois, precisar de atendimento hospitalar imediato é uma situação que gera muita insegurança. É comum que o beneficiário receba a informação de que ainda está em período de carência e, por isso, o procedimento não poderia ser autorizado. A pergunta que surge em seguida é natural: a carência vale mesmo quando existe um risco real à saúde? A legislação e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tratam do tema de forma bastante específica, e conhecer essas regras ajuda o consumidor a compreender seus direitos com mais clareza.

O que é carência e por que ela existe

A carência é o intervalo de tempo, previsto em contrato, em que o beneficiário já paga as mensalidades, mas ainda não pode utilizar determinadas coberturas. Ela é permitida pela Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, e funciona como uma forma de equilíbrio financeiro do sistema, evitando que alguém contrate o plano apenas no momento em que precisa de um tratamento de alto custo.

O artigo 12, inciso V, da lei estabelece os limites máximos que as operadoras podem fixar. Para partos a termo, o prazo máximo é de trezentos dias. Para os demais casos, como consultas, exames e internações eletivas, o limite é de cento e oitenta dias. Já para a cobertura dos casos de urgência e emergência, o prazo máximo é de vinte e quatro horas. Ou seja, a própria lei impede que a operadora exija um período de espera maior que esse quando se trata de atendimento urgente ou emergencial.

Como a lei define urgência e emergência

O artigo 35-C da mesma lei diferencia as duas situações. A emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e essa condição deve estar caracterizada em declaração do médico assistente. A urgência, por sua vez, abrange os eventos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Essa distinção importa porque o que atrai a regra das vinte e quatro horas não é o nome do procedimento nem o fato de a internação ser em hospital, mas a natureza clínica do quadro. Uma internação programada, por exemplo, segue a carência contratual normal. Já uma internação necessária para evitar o agravamento relevante do estado de saúde, indicada pelo médico que acompanha o paciente, pode se enquadrar na exceção legal. É por isso que o relatório médico, com a descrição objetiva do quadro clínico e da necessidade de atendimento imediato, costuma ser o documento mais relevante nessas situações.

O prazo máximo de 24 horas e a Súmula 597 do STJ

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento sobre o tema na Súmula 597, segundo a qual a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas, contado da data da contratação.

Na prática, isso significa que, decorridas as primeiras vinte e quatro horas de vigência do contrato, a operadora não pode recusar o atendimento de urgência ou emergência com base exclusivamente em cláusula de carência. A Corte tem reafirmado esse entendimento em julgamentos recentes da Terceira e da Quarta Turmas, que analisam recursos envolvendo negativas de cobertura fundamentadas apenas no prazo contratual. O STJ também já divulgou material a respeito do tema, reunindo precedentes sobre atendimentos de emergência e a jurisprudência da Corte.

Carência, doença preexistente e cobertura parcial temporária

Outra dúvida frequente envolve as doenças e lesões preexistentes, isto é, aquelas que o beneficiário já tinha antes de contratar o plano. Nesses casos, a operadora pode oferecer a chamada cobertura parcial temporária, que restringe por até vinte e quatro meses procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas à doença declarada. As regras gerais sobre carência, urgência e emergência e doenças preexistentes estão descritas no guia de orientação da ANS.

O entendimento do STJ, contudo, é o de que a cobertura parcial temporária não prevalece diante de situações de urgência ou de emergência. Em outras palavras, mesmo quando existe uma condição preexistente, se o quadro clínico atual se enquadra no conceito do artigo 35-C, a negativa fundada apenas no prazo de carência ou na restrição temporária tende a ser considerada abusiva. Esse raciocínio é reforçado pela Súmula 609 do STJ, que considera ilícita a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente quando não houve exigência de exames médicos prévios à contratação nem demonstração de má-fé do beneficiário.

O que costuma ser analisado nessas situações

A caracterização da emergência não depende de uma fórmula específica escrita pelo médico. O que se examina é o conteúdo do relatório: se ele demonstra risco concreto e atual de agravamento relevante do quadro, se o tratamento indicado não é meramente eletivo e se há indicação de início imediato da terapia. Um pedido médico que descreve a evolução do problema de saúde, as tentativas anteriores de tratamento e a necessidade de internação para intervenção imediata costuma trazer elementos importantes para essa análise.

Também se observa que a cobertura de urgência e emergência não deve ser prestada em padrão inferior ao contratado. Se o plano prevê, por exemplo, acomodação individual, esse é o parâmetro esperado para a internação, ressalvadas as adaptações exigidas pelo estado clínico do paciente.

Documentos e cuidados úteis diante de uma negativa

Quando o atendimento é negado por carência, é importante que o beneficiário preserve o registro da recusa. O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, o que as operadoras são obrigadas a fornecer quando o beneficiário pede, com a indicação clara do motivo. Em seguida, vale reunir o relatório do médico assistente, o contrato, o comprovante da data de início da vigência e os protocolos de atendimento. Também é possível registrar a reclamação nos canais da própria operadora e na Agência Nacional de Saúde Suplementar, que disponibiliza informações sobre prazos e direitos do consumidor.

Quando há urgência real, o ordenamento processual admite a chamada tutela de urgência, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, que depende da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, e cuja análise cabe sempre ao juiz, à luz das provas apresentadas em cada situação. Por isso, a orientação individualizada de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde permite avaliar o contrato, a documentação médica e as alternativas adequadas a cada caso.

Vale reforçar que a carência continua sendo válida e legítima para os procedimentos eletivos, como cirurgias programadas, exames de rotina e internações não emergenciais. A proteção diferenciada existe justamente para as situações em que a demora no atendimento pode comprometer a saúde ou a vida do beneficiário. Conhecer essa diferença evita tanto a aceitação de negativas indevidas quanto a expectativa equivocada de que toda carência pode ser afastada.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, com pós-graduação na área.

Referências

1. Lei nº 9.656/1998 (planalto.gov.br): dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo os prazos máximos de carência (art. 12, V) e a definição de urgência e emergência (art. 35-C).
2. Súmula 597 do STJ: considera abusiva a cláusula de carência para urgência e emergência que ultrapasse 24 horas da contratação.
3. Súmula 609 do STJ: trata da ilicitude da recusa de cobertura por doença preexistente sem exames prévios ou prova de má-fé.
4. STJ: Emergência médica com final feliz, o socorro da jurisprudência: reúne precedentes do Tribunal sobre atendimentos de emergência em planos de saúde.
5. Guia de orientação da ANS sobre carência, urgência e emergência e doenças preexistentes: explica ao consumidor as regras de carência e de cobertura parcial temporária.
6. ANS: prazos máximos de atendimento: informações oficiais da agência reguladora sobre prazos e direitos do beneficiário.
7. Código de Processo Civil, Lei nº 13.105/2015 (planalto.gov.br): prevê a tutela de urgência no art. 300.