Autismo é Considerado Doença Preexistente para o Plano? Entenda seus direitos e como agir em caso de negativa

“O plano disse que meu filho tem uma doença preexistente e por isso não vai cobrir o tratamento. Isso é legal?” Essa é uma dúvida frequente entre pais e cuidadores de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). É relativamente comum que operadoras de planos de saúde tentem negar ou limitar o acesso a terapias, alegando que o autismo seria uma doença preexistente.

Neste artigo, explicamos, com base na legislação e na regulamentação vigentes, o que é considerado doença preexistente para o plano de saúde, se esse conceito se aplica ao autismo, quais tratamentos têm cobertura obrigatória para pessoas com TEA, o que diz a jurisprudência sobre negativas nesse contexto, como agir diante de uma recusa e qual o papel do advogado especializado em Direito da Saúde.

O que é considerado doença preexistente no plano de saúde

De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, uma doença preexistente é aquela que o beneficiário já sabia ser portador no momento da contratação do plano, informação que deve ser declarada na Declaração de Saúde, espontaneamente ou mediante questionamento da operadora.

Mesmo quando há uma doença preexistente, a restrição de cobertura só pode ocorrer por meio da Cobertura Parcial Temporária (CPT), aplicável por até 24 meses e limitada a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados à condição declarada. Para aplicar essa restrição, a operadora precisa comprovar que a doença já era conhecida pelo beneficiário, que a CPT foi formalizada no momento da contratação e que, ao suspeitar de omissão não declarada, comunicou o consumidor por escrito. A operadora também não pode alegar omissão quando exigiu exames médicos no momento da adesão. Faltando qualquer um desses elementos, a restrição de cobertura tende a ser considerada indevida.

Autismo é considerado doença preexistente para o plano

Em regra, não é assim que o autismo costuma ser tratado pela legislação e pela regulamentação vigentes, mesmo quando o diagnóstico de TEA já é conhecido no momento da contratação do plano. O autismo é uma condição permanente e não transmissível, e a Lei nº 12.764/2012 estabelece que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, o que reforça a proteção de seus direitos à saúde e ao tratamento adequado. Por isso, alegar doença preexistente para negar de forma ampla o tratamento do TEA costuma não encontrar respaldo legal.

O que a ANS determina sobre a cobertura de tratamentos para TEA

A ANS regulamenta a cobertura de diversos atendimentos a pessoas com TEA, incluindo sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. Desde a RN nº 469/2021, essas sessões devem ser cobertas sem limite de número quando indicadas pelo médico assistente, dentro dos critérios técnicos aplicáveis, e independentemente da técnica ou método terapêutico utilizado. Esses atendimentos devem ser prestados independentemente de a operadora considerar o autismo como doença preexistente.

O que diz a jurisprudência sobre negativas de cobertura para TEA

Os tribunais brasileiros têm reconhecido, em diferentes julgados, que a interrupção do tratamento de pessoas com TEA pode comprometer seriamente seu desenvolvimento e sua qualidade de vida, o que costuma pesar contra negativas de cobertura fundamentadas apenas na alegação de doença preexistente. Vale observar ainda uma proteção relacionada, mas distinta: quando um plano coletivo é rescindido unilateralmente pela operadora enquanto um beneficiário está em tratamento de doença grave, o STJ, no Tema 1.082, firmou o entendimento de que a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento até a alta, desde que o beneficiário continue arcando integralmente com as mensalidades, ressalvadas hipóteses em que a operadora ofereça migração para plano individual ou portabilidade especial. Esse entendimento pode ser relevante em casos de crianças e adolescentes com TEA que tenham o plano coletivo cancelado no meio do tratamento.

O que fazer se o plano alegar doença preexistente para negar o tratamento do TEA

Diante dessa negativa, vale exigir a justificativa por escrito, reunir e guardar todos os documentos e relatórios relacionados ao diagnóstico e ao tratamento, e registrar reclamação junto à ANS. A partir daí, é possível buscar um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde para avaliar o caso e, quando cabível, a possibilidade de uma ação judicial, inclusive com pedido de tutela de urgência.

O papel do advogado diante de negativa por doença preexistente

Diante de uma negativa fundamentada em doença preexistente, um advogado especializado pode avaliar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de liminar, discutir eventual pedido de reparação por dano moral quando cabível e acompanhar a família ao longo do processo, incluindo a análise do contrato e da conduta da operadora.

Diante de uma negativa de tratamento para pessoa com TEA baseada na alegação de doença preexistente, conhecer a legislação e a regulamentação vigentes ajuda a família a avaliar, com orientação jurídica especializada, os caminhos possíveis para o caso.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde

Referências

• STJ — Rescisão do plano de saúde coletivo em caso de doença grave (Tema 1.082) — notícia oficial sobre a tese que assegura a continuidade assistencial em caso de rescisão unilateral de plano coletivo.
• Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 — dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo as regras sobre doenças e lesões preexistentes.
• Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012 — institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
• ANS — Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças e Lesões Preexistentes — página oficial com as regras vigentes sobre a CPT.
• RN nº 469/2021 da ANS — regulamenta a cobertura obrigatória, sem limite de sessões, de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento do TEA.