Direito da Saúde
Autismo é Doença Preexistente no Plano de Saúde?
Se o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) já existia na contratação, ele deve ser informado na declaração de saúde, e a operadora pode oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou o agravo. A CPT, porém, só restringe procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados à condição, por até 24 meses. As terapias ambulatoriais, como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, seguem as carências comuns, e o plano não pode recusar a contratação.
A seguir, como funciona cada regra e o que fazer diante de uma negativa.
O plano pode recusar a contratação por autismo?
Não. O art. 14 da Lei nº 9.656/1998 proíbe impedir a participação em plano de saúde por condição de pessoa com deficiência ou por doença. A Lei nº 12.764/2012 reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência.
O tema está em recusa de contratação para pessoa com autismo.
O que a CPT pode restringir?
| Durante a CPT (até 24 meses) | Situação |
|---|---|
| Procedimentos de alta complexidade ligados ao TEA | Podem ser suspensos |
| Leitos de alta tecnologia ligados ao TEA | Podem ser suspensos |
| Cirurgias ligadas ao TEA | Podem ser suspensas |
| Sessões de psicologia, fono, TO e fisioterapia | Cobertas, após as carências comuns |
| Consultas e exames simples | Cobertos, após as carências comuns |
Como as terapias do TEA são, em regra, ambulatoriais e não de alta complexidade, elas não ficam bloqueadas pela CPT. A carência máxima para elas é de 180 dias.
E se o diagnóstico vier depois da contratação?
Se o diagnóstico foi feito após a contratação, a condição não é preexistente, ainda que os sinais existissem antes. A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente sem exames prévios nem prova de má-fé.
As terapias têm limite de sessões?
Não. Em março de 2026, o STJ fixou no Tema 1.295 que é abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para TEA. Os detalhes estão em tratamento do autismo pelo plano de saúde.
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é pedir a negativa por escrito e a cópia da declaração de saúde. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Os demais direitos estão em direitos da pessoa com autismo. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos relatórios.
O autismo declarado na contratação admite CPT, mas com alcance limitado. As terapias ambulatoriais seguem as carências comuns e não têm limite de sessões.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode aplicar CPT nas terapias de autismo?
A CPT alcança alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias. As terapias ambulatoriais seguem as carências comuns.
Qual a carência para as terapias de autismo?
Até 180 dias, salvo prazo menor no contrato.
O plano pode recusar uma criança com autismo?
Não. A Lei 9.656/1998 proíbe a recusa por deficiência ou doença.
O diagnóstico depois da contratação é preexistente?
Não. A preexistência depende do conhecimento do diagnóstico na contratação.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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