Direito da Saúde
Plano de Saúde Pode Recusar Cliente com Doença Preexistente?
Não. O art. 14 da Lei 9.656/1998 proíbe que alguém seja impedido de participar de plano de saúde em razão da idade, da condição de pessoa com deficiência ou de doença. Para doença preexistente, o que a operadora pode fazer é oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), de até 24 meses, ou o agravo, que é um acréscimo na mensalidade. A recusa da contratação pode ser reclamada na ANS.
A seguir, o que a operadora pode e não pode fazer e como agir diante de uma recusa.
O que diz a lei sobre a recusa de contratação?
O art. 14 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que, em razão da idade do consumidor, da condição de pessoa com deficiência ou de doença, ninguém pode ser impedido de participar de planos de saúde.
O Estatuto da Pessoa com Deficiência reforça a regra ao proibir cobrança de valores diferenciados em razão da deficiência.
O que a operadora pode fazer diante de doença preexistente?
| Pode | Não pode |
|---|---|
| Exigir declaração de saúde | Recusar a contratação por causa da doença |
| Aplicar CPT de até 24 meses | Aplicar CPT a doenças não declaradas que o beneficiário desconhecia |
| Oferecer agravo na mensalidade | Excluir definitivamente a cobertura da doença |
| Fazer entrevista qualificada | Cobrar valor diferenciado por deficiência |
CPT é a suspensão, por até 24 meses, de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados à doença declarada. Os detalhes estão em doença preexistente e CPT.
E nos planos coletivos?
Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não pode ser aplicada CPT nem agravo a quem ingressar em até 30 dias da contratação ou do vínculo com a empresa. Nos demais coletivos, as regras de CPT podem ser aplicadas.
A recusa de ingresso por doença também é vedada nos coletivos, porque o art. 14 vale para todos os tipos de plano.
Situações frequentes de recusa
- Recusa de contratação para criança com diagnóstico de autismo.
- Exigência de exames que excluem pessoas com doenças crônicas.
- Oferta de plano apenas para os demais membros da família.
- Demora indefinida na análise da proposta de pessoa idosa ou com doença.
O caso do autismo está em recusa de contratação para pessoa com autismo, e o de quem já tratou câncer em câncer curado é doença preexistente?.
O que fazer diante da recusa?
O primeiro passo é pedir a recusa por escrito, com o motivo, e guardar a proposta. Pela RN nº 623/2024, toda negativa deve ser justificada por escrito.
Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e no Procon. A recusa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir da proposta e das comunicações da operadora.
A lei não permite recusar o cliente por doença, mas admite instrumentos específicos, como a CPT e o agravo. Conhecer essa diferença é o que permite identificar uma recusa irregular.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode recusar idoso?
Não. O art. 14 da Lei 9.656/1998 proíbe impedir a contratação em razão da idade.
O plano pode cobrar mais de quem tem doença preexistente?
Pode oferecer o agravo, um acréscimo na mensalidade em troca da cobertura integral, como alternativa à CPT.
Preciso declarar doença que não sei que tenho?
Não. A declaração de saúde se refere às doenças que o beneficiário conhece.
A operadora pode demorar para aceitar minha proposta?
A demora indefinida pode equivaler à recusa. Vale pedir resposta formal, com protocolo.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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