Se você passou por uma grande perda de peso, seja por cirurgia bariátrica ou por reeducação alimentar, e agora precisa da abdominoplastia pelo plano de saúde para remover o excesso de pele, é provável que esteja enfrentando a temida negativa da operadora. A cobertura para cirurgias reparadoras, embora seja um direito seu, é frequentemente negada ou dificultada pelos planos.
Neste artigo, você descobrirá o caminho legal e prático para garantir que seu plano de saúde arque com os custos integrais da abdominoplastia pelo plano de saúde, entendendo o que a lei e a Justiça dizem sobre o tema. Você aprenderá a se proteger das negativas, quais documentos são cruciais e como a atuação de um advogado especialista em direito da saúde pode ser o fator decisivo para o sucesso do seu tratamento.
O Que Você Vai Encontrar Neste Guia Completo
Neste guia completo e atualizado, vamos abordar de forma clara e objetiva os seus direitos em relação à abdominoplastia pelo plano de saúde. Você terá um panorama completo que inclui: o conceito da cirurgia, por que os planos negam, o que diz a Justiça sobre a cobertura obrigatória, um passo a passo para reverter a negativa, a análise de uma jurisprudência recente e, claro, como a assessoria jurídica especializada pode garantir seu procedimento sem custos. Você encontrará listas com marcadores e dicas práticas para a sua proteção.
1. Entendendo a Abdominoplastia: Quando é Estética e Quando é Funcional
A primeira etapa para garantir a cobertura da abdominoplastia pelo plano de saúde é entender a diferença entre uma cirurgia puramente estética e um procedimento reparador e funcional. Essa distinção é o principal argumento usado pelos planos para negar a cobertura.
Quando a cirurgia é realizada apenas para melhorar o contorno corporal, sem que haja comprometimento da saúde, ela é considerada estética e pode ser legalmente negada pelo plano de saúde.
No entanto, após uma perda de peso significativa (especialmente após a cirurgia bariátrica), o excesso de pele na região abdominal (abdome em avental) não é apenas uma questão visual. Ele causa problemas sérios de saúde, tais como:
- Infecções recorrentes e assaduras nas dobras da pele.
- Dificuldades de locomoção e de higiene.
- Problemas posturais e dores na coluna.
- Comprometimento da saúde emocional e psicológica do paciente.
Nestes casos, a abdominoplastia pelo plano de saúde é considerada uma cirurgia reparadora e, por isso, de cobertura obrigatória, sendo parte indispensável do tratamento da obesidade mórbida.
2. Abdominoplastia Pelo Plano de Saúde: O Rol da ANS e a Cobertura Obrigatória
A abdominoplastia pelo plano de saúde, quando classificada como reparadora, está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A cobertura se estende aos procedimentos complementares e indispensáveis ao tratamento de doenças.
A jurisprudência brasileira, inclusive, consolidou o entendimento de que a cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica (como a abdominoplastia pelo plano de saúde) é obrigatória. O objetivo é restabelecer a integridade física e funcional do paciente, que estava comprometida pela obesidade.
A inclusão da cirurgia no Rol da ANS é um forte indicativo do seu direito, mas mesmo que houvesse questionamentos, a lei do plano de saúde (Lei 9.656/98) e a jurisprudência garantem o acesso ao tratamento essencial.
3. Por Que O Plano de Saúde Tenta Recusar a Abdominoplastia
Mesmo diante da obrigatoriedade legal, você notará que as operadoras de saúde costumam negar a abdominoplastia pelo plano de saúde. Os argumentos mais comuns que você pode ouvir são:
- Alegação de Caráter Estético: O plano tentará classificar o procedimento como estético para se eximir da responsabilidade.
- “Ausência de Diretriz de Utilização (DUT)“: Embora a cirurgia esteja no Rol, o plano pode alegar que seu caso específico não se enquadra em alguma diretriz interna.
- Exclusão Contratual: A operadora pode invocar cláusulas contratuais que excluem procedimentos estéticos.
É fundamental saber que essas justificativas, na maioria dos casos, são consideradas abusivas pela Justiça. O critério principal é a prescrição médica e a prova de que a cirurgia é funcional, não apenas estética.
4. Passo a Passo Para Reverter a Negativa da Abdominoplastia Pelo Plano de Saúde
Se você receber a negativa para a sua abdominoplastia pelo plano de saúde, não desista. Siga estes passos práticos e cruciais:
- Passo 1: Solicite a Negativa por Escrito
- Exija que o plano de saúde forneça a negativa de cobertura por escrito, com a justificativa formal e clara. Guarde o número de protocolo.
- Passo 2: Obtenha um Relatório Médico Detalhado
- O laudo médico deve ser o mais completo possível, descrevendo seu histórico (incluindo a perda de peso), o quadro clínico atual, o comprometimento funcional (infecções, dores, etc.), e atestando que a abdominoplastia pelo plano de saúde é um procedimento reparador e indispensável para a sua saúde e qualidade de vida.
- Passo 3: Junte Documentos Complementares
- Reúna exames, fotos das lesões de pele (se houver), comprovantes de infecções, e cópia do seu contrato de plano de saúde.
- Passo 4: Procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde
- O advogado irá analisar seu caso, organizar a documentação e, se for o caso, ajuizar uma Ação de Obrigação de Fazer contra o plano de saúde, com pedido de liminar (tutela de urgência).
5. A Jurisprudência do TJ-RJ e a Condenação por Dano Moral
A Justiça Brasileira tem atuado de forma unânime para proteger o paciente que necessita da abdominoplastia pelo plano de saúde por razões reparadoras. A negativa indevida tem gerado não apenas a obrigação de custear o procedimento, mas também a condenação da operadora por danos morais.
Veja um exemplo claro de decisão judicial que garantiu o procedimento e condenou o plano de saúde:
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA APÓS PERDA DE PESO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. Narra a parte autora ter emagrecido cerca de 40 quilos após cirurgia bariátrica, já tendo realizado a reconstrução das mamas, mas, ao dar prosseguimento ao tratamento, solicitou cobertura para a cirurgia de abdominoplastia em setembro de 2019, o que lhe foi negado pela parte ré, sendo a demanda ajuizada em outubro de 2019. Recurso da parte ré contra a sentença que confirmou a tutela provisória de urgência e fixou indenização por dano moral no valor de R$ 50.000,00. Inicialmente afasta-se a alegação de que ocorreu a prescrição anual, haja vista que a negativa de cobertura do procedimento ocorreu em setembro de 2019 e a ação foi ajuizada em outubro de 2019, carecendo a tese da parte ré de qualquer fundamentação. Cinge-se a controvérsia em analisar se há obrigação da parte ré em custear os procedimentos cirúrgicos decorrentes de cirurgia bariátrica, notadamente, no caso dos autos, abdominoplastia, bem como a existência de dano moral. No julgamento do Tema 1.069, a Corte Superior decidiu que é obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reparadora decorrente de tratamento de obesidade mórbida, ressalvando a possibilidade de que o plano de saúde avalie a situação através de junta médica antes da negativa de cobertura, uma vez que, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, não há prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário. No caso, a autora se submeteu à cirurgia bariátrica e a necessidade da cirurgia reparadora restou demonstrada através do laudo médico acostado à inicial. A negativa da operadora de plano de saúde supera o mero dissabor, sendo passível de indenização, cabendo, entretanto, a redução do valor para R$ 10.000,00, que se mostra capaz de reparar o dano sem caracterizar enriquecimento sem causa, em consonância com os valores fixados por esta Corte Estadual em casos semelhantes. Conhecimento e parcial provimento do recurso.
O Que Esta Decisão Significa Para Você
Essa decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro é extremamente relevante e mostra:
- Obrigatoriedade Reconhecida: O Tribunal reitera que a cirurgia reparadora, como a abdominoplastia pelo plano de saúde após a bariátrica, é de cobertura obrigatória.
- Negativa Abusiva: A recusa do plano foi considerada indevida e abusiva, superando o “mero dissabor”.
- Dano Moral Configurado: O sofrimento e a angústia causados pela negativa geraram o direito à indenização por danos morais.
- Prioridade ao Laudo Médico: O tribunal valorizou o laudo médico que atestou a necessidade do procedimento.
Se o seu plano negou a abdominoplastia pelo plano de saúde, saiba que há um forte respaldo jurisprudencial para reverter a situação e ainda pleitear indenização.
6. Pedido de Liminar: A Chave Para a Agilidade na Abdominoplastia Pelo Plano de Saúde
A urgência é uma característica comum nos tratamentos de saúde, e a Justiça reconhece isso. Quando você entra com uma ação judicial para garantir a abdominoplastia pelo plano de saúde, seu advogado deve solicitar a tutela de urgência (ou liminar).
- O Que é Liminar?
- É uma decisão judicial provisória e imediata que obriga o plano de saúde a autorizar a cirurgia em um curto prazo (muitas vezes em menos de 72 horas).
- Por Que É Necessária?
- O atraso na cirurgia reparadora pode levar ao agravamento das infecções, dores e prejuízos emocionais. A liminar garante que seu tratamento não seja adiado por meses.
Com a documentação correta (laudo médico detalhado e negativa formal), a chance de sucesso na concessão da liminar é alta, permitindo que você agilize o procedimento e evite o sofrimento da espera.
7. O Papel do Advogado Especialista na Cobertura da Abdominoplastia Pelo Plano de Saúde
Em um tema tão sensível e com negativas frequentes, a presença de um advogado especialista em Direito da Saúde é crucial para garantir a sua abdominoplastia pelo plano de saúde. Não se trata apenas de entrar com uma ação, mas de aplicar a estratégia jurídica correta.
Um especialista irá:
- Analisar o Laudo Médico: Saberá orientar o paciente e o médico sobre o conteúdo técnico indispensável para a petição.
- Estruturar a Ação: Redigirá a petição com foco na jurisprudência mais recente (como a do TJ-RJ e Súmulas do STJ), garantindo que a abdominoplastia pelo plano de saúde seja vista como reparadora e não estética.
- Agilizar a Liminar: Conhece os trâmites judiciais para acelerar o pedido de liminar, conseguindo a autorização em poucos dias.
- Buscar Indenização: Além da cobertura, poderá pleitear a indenização por danos morais, o que é um direito seu em caso de negativa abusiva.
Perguntas Frequentes Sobre Abdominoplastia Pelo Plano de Saúde
O plano de saúde pode alegar que a abdominoplastia é estética e negar a cobertura?
Não, se você apresentar um relatório médico detalhado atestando que a cirurgia é reparadora e funcional (principalmente após cirurgia bariátrica ou perda de peso que cause prejuízo à saúde), o plano não pode negar. Essa negativa é considerada abusiva.
A negativa do plano de saúde pode gerar indenização por dano moral?
Sim. A jurisprudência, como vimos no caso do TJ-RJ, reconhece que a negativa indevida para um tratamento essencial causa angústia e sofrimento ao paciente, o que configura dano moral indenizável.
Quanto tempo leva para conseguir a abdominoplastia pela Justiça?
Se a documentação estiver completa e o pedido de liminar for bem fundamentado, o juiz pode conceder a autorização para a abdominoplastia pelo plano de saúde em até 72 horas.
O que é o “abdome em avental”?
O abdome em avental é o excesso de pele e gordura que pende sobre a região genital ou das coxas após uma grande perda de peso. É uma condição que causa problemas de saúde (dermatites, assaduras) e, por isso, a cirurgia para sua correção é reparadora e deve ser coberta pelo plano.
O plano pode exigir que eu tente outras terapias antes da cirurgia?
A escolha do tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente. Se o médico atestar que a abdominoplastia pelo plano de saúde é o procedimento mais adequado, o plano não pode impor terapias alternativas já rejeitadas ou ineficazes.
Conclusão
Se você está lutando para conseguir a abdominoplastia pelo plano de saúde, saiba que você tem a lei e a jurisprudência ao seu lado. A cirurgia reparadora após perda de peso é um direito inquestionável, pois visa restaurar sua saúde e dignidade.
Não aceite a negativa do plano como a palavra final. Use as informações deste guia, reúna a documentação necessária e lute pelo seu tratamento.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
