Seu plano de saúde negou atendimento? Saiba como agir
Se você é paciente e teve uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, saiba que você não está sozinho. A “ação contra plano de saúde” é um dos recursos mais eficazes para garantir o tratamento necessário, mesmo diante de recusas abusivas. Infelizmente, muitas operadoras ainda se valem de argumentos contratuais, burocracias ou do desconhecimento dos pacientes para negar medicamentos, exames e procedimentos fundamentais.
Este artigo foi escrito para você que precisa de orientação prática e segura sobre como mover uma ação contra o plano de saúde em Curitiba e região. Aqui você vai entender seus direitos, conhecer o passo a passo do processo e saber quando cabe indenização por danos morais.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo:
- Como funciona a negativa de cobertura
- O que diz a legislação brasileira
- Quando é possível acionar judicialmente o plano de saúde
- 7 passos para mover a ação
- Jurisprudências recentes do TJPR
- Dicas para aumentar suas chances na Justiça
- Perguntas frequentes respondidas
1. O Que é Uma Negativa de Cobertura de Plano de Saúde?
Trata-se da recusa da operadora em cobrir um procedimento, exame, cirurgia, medicamento ou tratamento prescrito pelo médico assistente. As justificativas variam:
- “O procedimento não está no rol da ANS“
- “O tratamento é experimental”
- “Você está em carência”
- “Há inadimplência no contrato”
Mesmo que algumas dessas justificativas sejam legais em certas situações, é muito comum que as operadoras usem-nas de forma abusiva. E isso pode ser combatido judicialmente.
2. O Que Diz a Lei Sobre a Negativa de Cobertura?
A Lei 9.656/98 regula os planos de saúde e obriga a cobertura de todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da ANS, com base em diretrizes de utilização. Além disso:
- Lei 14.454/2022: define que o rol não é taxativo, ou seja, mesmo procedimentos fora da lista podem ser cobertos se houver respaldo médico.
- Código de Defesa do Consumidor: protege o paciente contra cláusulas abusivas.
3. Quando Vale a Pena Mover uma Ação Contra o Plano de Saúde?
- Quando há prescrição médica e mesmo assim o procedimento é negado
- Quando o plano demora demasiadamente para autorizar
- Quando há urgência e a recusa coloca o paciente em risco
- Quando a negativa é baseada apenas no rol da ANS, ignorando a necessidade clínica
4. 7 Passos Para Mover a Ação Contra o Plano de Saúde
1. Solicite a negativa por escrito
Exija o documento com a justificativa da recusa. A ANS obriga que seja entregue em até 48h.
2. Reúna os documentos médicos
Laudos, receitas, relatórios, atestados. Tudo que comprove a necessidade do procedimento.
3. Guarde o contrato do plano de saúde
Ele será importante para verificar coberturas e cláusulas abusivas.
4. Registre uma reclamação na ANS
Pode ser feito pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da ANS.
5. Procure um advogado especializado
De preferência, que atue com foco em Direito da Saúde. Esse profissional vai avaliar se há urgência e se é possível pedir uma liminar.
6. Ação judicial com pedido de liminar
Com os documentos em mãos, o advogado entra com a ação pedindo a cobertura imediata.
7. Pedido de danos morais (quando cabível)
Se a negativa foi abusiva e trouxe sofrimento ou riscos à saúde, cabe indenização.
5. Jurisprudências do TJPR Que Reforçam os Direitos do Paciente
Caso 1 – Angioplastia Negada:
“Dano moral configurado. Autora internada em UTI em estado grave. Operadora negou cobertura do stent. Indenização mantida.”
TJPR – Apelação Cível 2939802-20.2022.8.16.0001 – Curitiba – Julgado em 16/07/2024
Caso 2 – Autismo e Limite de Sessões:
“Plano não pode limitar tratamento multidisciplinar de menor com TEA. Indenização majorada.”
TJPR – Apelação Cível 0002184-41.2020.8.16.0119 – Nova Esperança – Julgado em 17/04/2023
6. Dicas Para Fortalecer Sua Ação
- Guarde comprovantes de gastos (caso tenha feito o tratamento por conta própria)
- Tenha relatórios médicos detalhados e com urgência justificada
- Não aceite justificativas vagas ou verbais
- Atue rápido, especialmente em casos emergenciais
7. Perguntas Frequentes
1. Posso sofrer retaliação do plano se entrar na Justiça?
Não. Qualquer represália pode ser denunciada à ANS e gerar sanção à operadora.
2. Em quanto tempo sai uma decisão?
Pedidos de liminar podem ser analisados em poucas horas ou dias, conforme o grau de urgência.
3. Preciso pagar algo para mover a ação?
Se você for hipossuficiente, pode pedir gratuidade de justiça. Advogados também podem atuar por honorários de sucumbência.
4. Danos morais sempre são reconhecidos?
Não. Mas se houver sofrimento, risco à vida ou negligência grave, o Judiciário costuma reconhecer.
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Contar com um advogado experiente na área é fundamental. Ele irá analisar o caso com agilidade, reunir os argumentos corretos, acionar o Judiciário com urgência e proteger você de abusos contratuais. Além disso, é ele quem garante que você não seja prejudicado por falta de documentação ou estratégia inadequada.
Conclusão
Se você está enfrentando uma negativa de cobertura, não aceite a recusa de forma passiva. A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes e garantido tanto o tratamento quanto indenizações por danos morais.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em planos de saúde em Curitiba.
