Se você recebeu a indicação do medicamento Actemra (Tocilizumabe) para o seu tratamento, mas foi surpreendido por uma negativa do plano de saúde, saiba que você não está sozinho. A recusa na cobertura de medicamentos de alto custo é, infelizmente, uma prática comum das operadoras, gerando angústia e incerteza em um momento já delicado da sua vida.
Entender seus direitos é o primeiro e mais importante passo para reverter essa situação. O Actemra (Tocilizumabe) é um fármaco fundamental no tratamento de diversas doenças autoimunes, como artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil e arterite de células gigantes. Sua eficácia é comprovada pela ciência e reconhecida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Por isso, a negativa do seu plano, na maioria das vezes, é abusiva e pode ser combatida judicialmente.
Neste artigo completo, elaborado pelo advogado Gabriel Bergamo, especialista em Direito da Saúde, você encontrará todas as informações necessárias para lutar pelo seu tratamento. Vamos destrinchar os fundamentos legais, explicar o papel do Rol da ANS após a decisão do STF em 2025, analisar uma jurisprudência recente e, o mais importante, dar o passo a passo para você conseguir o seu Actemra (Tocilizumabe) com o suporte de uma assessoria jurídica especializada.
O Que Você Vai Encontrar Neste Conteúdo
Para que você encontre rapidamente a informação de que precisa, preparamos um guia completo e detalhado. Abordaremos os seguintes pontos:
- O que é o Actemra (Tocilizumabe) e por que ele é fundamental no seu tratamento.
- A inclusão ou não do Actemra (Tocilizumabe) no Rol da ANS.
- A regra da taxatividade mitigada da ANS após a decisão da ADI 7265 em 2025.
- Quando o plano de saúde tenta negar e quais são os argumentos mais comuns.
- Análise detalhada de uma jurisprudência recente favorável ao paciente.
- O que é o dano moral em casos de negativa de Actemra (Tocilizumabe).
- O passo a passo prático para você agir após a negativa do plano.
- A importância da assessoria jurídica especializada para ações judiciais.
- Dicas sobre como a documentação médica deve ser elaborada.
- Respostas para as perguntas mais frequentes sobre o tema.
1. O Que É o Actemra (Tocilizumabe) e Seu Papel No Tratamento
O Actemra (Tocilizumabe) é um medicamento biológico, ou seja, produzido a partir de organismos vivos, classificado como anticorpo monoclonal. Seu mecanismo de ação principal é bloquear o receptor da interleucina-6 (IL-6), uma proteína que desempenha um papel chave na inflamação crônica e na atividade autoimune.
É frequentemente prescrito para o tratamento de doenças autoimunes e inflamatórias graves, como:
- Artrite Reumatoide (AR);
- Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica (AIJS);
- Arterite de Células Gigantes (ACG);
- Síndrome de Liberação de Citocinas (SRC).
Sua prescrição é sempre baseada na falha de tratamentos anteriores ou na gravidade da doença. Por ser uma medicação de alto custo, que exige aplicação controlada, ele costuma ser o alvo de negativas das operadoras, que buscam evitar o desembolso financeiro, mesmo que isso coloque sua saúde em risco.
2. Actemra (Tocilizumabe) Está No Rol da ANS? Entenda a Cobertura
O Actemra (Tocilizumabe) está, sim, incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista mínima de coberturas obrigatórias dos planos de saúde. No entanto, é comum que sua cobertura esteja atrelada a Diretrizes de Utilização (DUTs).
As DUTs são critérios técnicos definidos pela ANS que especificam em quais situações o plano é obrigado a fornecer o medicamento. Por exemplo: só para pacientes que tentaram outros medicamentos e falharam, ou que têm um determinado nível de atividade da doença.
Se o seu médico prescreveu o Actemra (Tocilizumabe), mas você não preenche integralmente as DUTs, o plano de saúde costuma negar a cobertura. É nesse ponto que surge a grande discussão judicial sobre a rigidez do Rol da ANS.
3. A Regra do Rol da ANS: ADI 7265 (Atualização 2025)
A decisão mais importante sobre a cobertura de tratamentos no Brasil veio do Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da ADI 7265, em 2025. O STF estabeleceu que o Rol da ANS é taxativo mitigado. Isso significa que ele é a lista de cobertura prioritária, mas pode ser superado em certas situações, ou seja, não é absoluto.
O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos não listados no Rol da ANS (ou que estão fora das DUTs), como o Actemra (Tocilizumabe), desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
- Haja prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- Inexista negativa expressa da ANS;
- Não exista alternativa terapêutica adequada no rol para a condição do paciente;
- Haja comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau;
- Exista registro do tratamento na Anvisa.
Portanto, mesmo que a operadora alegue que o seu caso não se enquadra na DUT do Actemra (Tocilizumabe), se a prescrição for fundamentada por evidências científicas e o medicamento for o mais indicado para a sua condição, a Justiça pode obrigar o fornecimento.
4. Os Argumentos Abusivos Para Negar o Actemra (Tocilizumabe)
Quando o plano de saúde nega o fornecimento do Actemra (Tocilizumabe), ele geralmente utiliza argumentos que a Justiça já considera abusivos, especialmente quando a doença está coberta pelo contrato:
- Alegação de uso Off-Label: O medicamento é negado por estar sendo usado para uma indicação que não está na bula, mesmo que seja comprovada a eficácia científica.
- Não Cumprimento da DUT da ANS: O plano afirma que você não preenche todos os critérios burocráticos estabelecidos na Diretriz de Utilização da ANS.
- Exclusão Contratual: O plano invoca cláusulas contratuais genéricas para dizer que a medicação não está coberta.
A jurisprudência é clara: o plano de saúde não pode interferir na conduta médica do profissional que te acompanha. Se o seu médico, que é o especialista, prescreveu o Actemra (Tocilizumabe), a negativa do plano é abusiva e representa uma violação direta ao direito à saúde e à vida.
5. Jurisprudência Recente: A Decisão Que Garante Seu Direito
Para você entender a força do seu direito, analisaremos uma decisão judicial real que obrigou um plano de saúde a fornecer o Actemra (Tocilizumabe) e, ainda, a pagar indenização por danos morais.
TJ-RJ – APELAÇÃO: APL 2124724620208190001 202200168593
Jurisprudência • Acórdão • publicado em 07/03/2023
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AUTORIZAÇÃO E FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATOIDE. TOCILIZUMABE. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. MANUTENÇÃO DO JULGADO. 1. Apelo da parte ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao fornecimento do medicamento requerido pela autora e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, com juros de mora e correção monetária contados a partir da sentença. Sentença mantida. 2.Vedação de retroação em desfavor do consumidor, parte hipervulnerável na relação sob exame, mesmo com a entrada em vigor da Lei n. 14.307/2022, que alterou a Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar. 3. O STJ excepcionou algumas situações em que os planos deverão custear procedimentos fora do rol (EResp 1.886.929-SP). Publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, passou a prever a aplicação do CDC simultaneamente com a lei de regência, assim como foram estabelecidos critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que alterou o art. 1º e o art. 10 da referida lei. 4. A negativa de prestação do serviço invocado para desobrigar a ré afigura-se abusiva. Há ofensa aos princípios básicos ao Direito do Consumidor e inobservância do dever de boa-fé. Doença coberta pelo plano de saúde e do qual a autora já se tratava anteriormente. Súmulas 211 e 340 deste Tribunal. 5. Dano moral in re ipsa estabelecido em R$4.000,00 (cinco mil reais). Valor aquém se considerados os transtornos que acometeram a parte autora. Precedente. 6.DESPROVIMENTO DO APELO.
Interpretação da Jurisprudência
A decisão acima é um exemplo claro e recente (publicada em 2023) da atuação do Poder Judiciário. A ementa demonstra que:
- Abusividade da Negativa: O Tribunal considerou que a negativa de fornecimento do Tocilizumabe (Actemra) para tratamento de Artrite Reumatoide foi abusiva.
- Aplicação do CDC e Boa-Fé: Foi reforçada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o dever de boa-fé, princípios que protegem o paciente, considerado parte hipossuficiente na relação.
- Cobertura da Doença: A doença que motivou a prescrição do Actemra (Tocilizumabe), no caso, a Artrite Reumatoide, estava coberta pelo plano.
- Dano Moral: A recusa indevida causou tanto sofrimento e transtorno que o Tribunal reconheceu o dano moral in re ipsa (presumido).
Embora a decisão cite leis e súmulas anteriores à ADI 7265, ela reforça a tese central de que a saúde e a vida prevalecem sobre a burocracia. Se a doença está coberta e o médico prescreveu o tratamento, o plano deve fornecê-lo.
6. Dano Moral Pela Negativa do Actemra (Tocilizumabe)
A negativa de cobertura de um medicamento essencial como o Actemra (Tocilizumabe), especialmente para doenças graves e crônicas, vai além de um mero aborrecimento. Ela gera angústia, aflição e o risco real de agravamento da saúde, podendo configurar dano moral passível de indenização.
Como visto na jurisprudência acima, o dano moral foi reconhecido. O valor da indenização varia, mas o principal é a condenação do plano por desrespeito ao direito à saúde. O advogado especialista saberá argumentar essa questão para buscar uma compensação justa pelo sofrimento causado.
7. O Passo a Passo Para Reverter a Negativa
Se o plano de saúde negou o Actemra (Tocilizumabe), você deve agir de forma rápida e organizada. O tempo é crucial para a eficácia do seu tratamento:
- Solicite a Negativa por Escrito: O plano tem a obrigação legal de lhe dar uma negativa formal, detalhada e por escrito. Exija o documento com o motivo específico da recusa.
- Reúna a Documentação Médica Completa:
- Laudo Médico Detalhado: Deve conter o histórico da doença, o CID, a justificativa clínica para o uso do Actemra (Tocilizumabe), a urgência do tratamento e a ineficácia ou impossibilidade de uso de alternativas do rol da ANS.
- Receituário: A prescrição deve ser clara e legível.
- Exames Recentes: Laudos e exames que comprovam o diagnóstico e a evolução da doença.
- Guarde os Documentos do Plano:
- Cópia do contrato.
- Comprovantes de pagamento das mensalidades.
- A negativa formal do plano.
- Procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde: Não tente resolver o problema sozinho. Um profissional da área saberá enquadrar seu caso nos requisitos da ADI 7265 e na jurisprudência favorável.
- Ajuize Ação com Pedido de Liminar (Tutela de Urgência): O advogado entrará com uma ação judicial solicitando a liminar. Por se tratar de uma questão de saúde e risco à vida, os juízes costumam decidir rapidamente, muitas vezes em menos de 72 horas, obrigando o plano a fornecer o medicamento imediatamente.
8. A Importância Crítica de Um Laudo Médico Bem Elaborado
Para ter sucesso na ação que busca o Actemra (Tocilizumabe), o laudo médico é o coração do processo. Não basta uma simples receita. O laudo deve ser:
- Fundamentado: Deve citar estudos científicos (evidências de alto nível) que justifiquem o uso do Actemra (Tocilizumabe) para a sua condição, conforme exige a ADI 7265.
- Estratégico: Deve atestar a ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, ou explicar por que as alternativas falharam no seu caso, preenchendo o requisito crucial do STF.
- Completo: Deve informar a urgência e o risco de dano à sua saúde se o tratamento for atrasado.
O seu advogado especialista irá orientar o seu médico sobre a necessidade de um laudo técnico completo, adaptado às exigências judiciais e à decisão do STF.
9. O Advogado Especialista Garante a Cobertura do Actemra (Tocilizumabe)
Você pode até cogitar recorrer à ANS ou ao Procon, mas em casos de medicamentos de alto custo e risco à vida, a via judicial com pedido de liminar é a mais rápida e eficaz. Um advogado especializado em Direito da Saúde, como Gabriel Bergamo, será capaz de:
- Agilidade e Estratégia: Montar um pedido de liminar com urgência, citando a jurisprudência mais recente e a tese da ADI 7265.
- Conhecimento Técnico: Saber exatamente como preencher os requisitos cumulativos exigidos pelo STF para cobertura fora do Rol da ANS.
- Tutela e Multa: Requerer a tutela de urgência (liminar) e a imposição de multas diárias (astreintes) ao plano de saúde, caso ele descumpra a ordem judicial, garantindo o fornecimento.
- Dano Moral: Buscar indenização pelo sofrimento e transtorno causados pela recusa indevida do plano.
A assessoria jurídica especializada é o seu melhor aliado para que seu tratamento com Actemra (Tocilizumabe) não seja interrompido ou sequer comece, por causa de uma negativa injusta.
10. Perguntas Frequentes Sobre Actemra (Tocilizumabe)
- 1. O plano pode negar o Actemra (Tocilizumabe) se o meu caso não estiver na bula (uso off-label)? Não. A Justiça entende que, se houver prescrição médica fundamentada em evidências científicas e o medicamento tiver registro na Anvisa, a negativa é abusiva, conforme o entendimento consolidado na ADI 7265.
- 2. Se o Actemra (Tocilizumabe) está no Rol da ANS com DUT, a negativa por não cumprir a DUT é válida? Não, necessariamente. Se o seu médico justificar que o tratamento é o mais eficaz e que as alternativas do Rol da ANS são inadequadas para o seu caso, a Justiça pode flexibilizar a DUT e obrigar o fornecimento, seguindo a tese do Rol taxativo mitigado.
- 3. Em quanto tempo eu consigo o Actemra (Tocilizumabe) pela Justiça? Em casos de urgência, a decisão liminar pode ser concedida em menos de 72 horas após o ajuizamento da ação, obrigando o plano a fornecer o medicamento de imediato.
- 4. Posso ser indenizado por dano moral pela negativa do Actemra (Tocilizumabe)? Sim. A negativa indevida, especialmente de medicamentos essenciais e de alto custo, que coloca a vida do paciente em risco, é vista como um ato ilícito que gera dano moral indenizável.
- 5. Preciso ter pago o medicamento para entrar com a ação? Não. Com a liminar, o plano é obrigado a fornecer o medicamento diretamente. Caso você já tenha pago por necessidade urgente, o advogado pode solicitar o reembolso integral.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
