A artrite reumatoide pode ser devastadora. Ela compromete sua mobilidade, sua rotina e sua qualidade de vida. Quando o tratamento indicado pelo seu médico é o adalimumabe (nome comercial Humira) e o plano de saúde nega a cobertura, o impacto é duplo: na sua saúde e no seu emocional. É exatamente nesse momento que você precisa entender os seus direitos e saber como agir.
Neste artigo, você vai entender tudo sobre o adalimumabe, o que diz a lei sobre sua cobertura, como enfrentar uma negativa do plano de saúde e quais passos seguir para garantir o acesso ao tratamento. Você verá explicações práticas, perguntas frequentes, modelos e, principalmente, como um advogado especialista pode te ajudar.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Aqui você vai encontrar:
- Informações completas sobre o adalimumabe e seu uso na artrite reumatoide
- Fundamentos legais para exigir a cobertura do medicamento
- Explicações sobre o rol da ANS e o julgamento da ADI 7265
- Um passo a passo completo de como agir em caso de negativa
- Perguntas frequentes respondidas com base em jurisprudência
- Como um advogado especialista em Direito da Saúde pode atuar ao seu lado
1. O Que É o Adalimumabe e Para Que Serve
O adalimumabe é um medicamento biológico imunobiológico da classe dos inibidores do fator de necrose tumoral (TNF). É indicado para diversas doenças autoimunes, como:
- Artrite reumatoide
- Artrite psoriásica
- Doença de Crohn
- Retocolite ulcerativa
- Psoríase
No caso da artrite reumatoide, o adalimumabe ajuda a reduzir a inflamação, preservar articulações e melhorar significativamente a qualidade de vida.
O medicamento é de uso contínuo, com custo elevado, podendo ultrapassar R$ 10 mil mensais em alguns casos. Por isso, muitos pacientes dependem da cobertura pelo plano de saúde para iniciar ou manter o tratamento.
2. O Adalimumabe Está no Rol da ANS?
Sim, adalimumabe consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado pela RN 465/2021 e suas atualizações até 2025. A Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) específicas para o fornecimento desse medicamento.
A cobertura, no entanto, depende de requisitos técnicos:
- Laudo médico fundamentado
- Doença devidamente diagnosticada
- Indicação em conformidade com a DUT da ANS
Se você cumpre essas condições e mesmo assim o plano de saúde nega a cobertura, a recusa é considerada indevida.
3. O Que Diz a Lei e o Entendimento do STF (ADI 7265)
Muitos planos alegam que um medicamento não pode ser fornecido porque não está no rol da ANS. No entanto, o Supremo Tribunal Federal já se manifestou sobre isso.
Na ADI 7265, julgada em 2025, o STF fixou as seguintes teses:
- É constitucional exigir cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos certos requisitos.
- O plano de saúde deve autorizar o tratamento fora do rol, se houver:
- Prescrição médica fundamentada
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol
- Prova de eficácia e segurança com base em evidência científica
- Registro na Anvisa
- Inexistência de análise pendente na ANS ou negativa expressa
- O juiz deve analisar a recusa do plano com apoio técnico especializado (NATJUS ou parecer técnico), e a simples recusa administrativa não basta.
Esse entendimento fortalece o direito do paciente. Mesmo que o medicamento não estivesse no rol da ANS, ainda assim seria possível obtê-lo pela via judicial.
No caso do adalimumabe, que já está no rol, o direito à cobertura é ainda mais evidente.
4. Por Que os Planos Negam o Adalimumabe?
As justificativas mais comuns são:
- “Fora do rol da ANS” (o que não se aplica ao adalimumabe)
- “Não preenche os critérios da DUT”
- “Necessita de autorização especial”
- “Tratamento experimental”
Na prática, essas negativas são estratégias para retardar o fornecimento, forçar o paciente a pagar do próprio bolso ou até mesmo desistir. É uma conduta abusiva, que pode e deve ser combatida judicialmente.
5. Como Agir se o Plano Negar o Adalimumabe?
Passo a passo:
- Peça a negativa por escrito. O plano é obrigado a entregar.
- Solicite ao seu médico um relatório detalhado, com:
- CID da doença
- Justificativa do uso do adalimumabe
- Histórico de tratamentos anteriores
- Reúna exames, receitas e prontuário.
- Verifique se a DUT da ANS está sendo cumprida (se aplicável).
- Registre reclamação na ANS (Disque 0800 701 9656 ou site).
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde.
- Entre com ação judicial com pedido de liminar para fornecimento imediato do medicamento.
6. Qual a Importância da Liminar?
A liminar permite que o juiz determine o fornecimento antes mesmo do final do processo. Isso garante que você inicie o tratamento o quanto antes, evitando o agravamento da doença.
Decisões liminares em favor do fornecimento do adalimumabe são comuns, principalmente quando:
- O paciente já fez uso e teve bons resultados
- O médico atesta urgência e eficácia
- O plano não oferece alternativa equivalente
7. Jurisprudência Favorável ao Fornecimento do Adalimumabe
A jurisprudência recente também reconhece o direito dos consumidores à cobertura do adalimumabe pelos planos de saúde. Abaixo, destacamos uma decisão de 2025 muito relevante para reforçar esse entendimento:
TJ-BA – Recurso Inominado: 838246220258050001
Publicado em 20/09/2025Ementa completa: Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL – PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR – BA. ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br – Tel.: 71 3372-7460.
1ª TURMA RECURSAL CÍVEL E CRIMINAL.
PROCESSO Nº: 0083824-62.2025.8.05.0001
RECORRENTE: Sul América Companhia de Seguro Saúde
RECORRIDA: [nome suprimido por confidencialidade]Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Adalimumabe 40 mg à parte autora, diagnosticada com artrite reumatoide, conforme prescrição médica.
A sentença foi mantida por unanimidade pelos juízes da 1ª Turma Recursal, sob fundamento de que o contrato de plano de saúde deve garantir o tratamento prescrito, especialmente quando não houver alternativa terapêutica no rol da ANS com igual eficácia para o caso específico.
A negativa da operadora, fundamentada na ausência do medicamento no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização, foi considerada abusiva. Ressaltou-se que a indicação médica individualizada deve prevalecer, sobretudo quando há respaldo técnico e urgência terapêutica.
Dispositivos aplicados: Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), Constituição Federal – artigo 196 (direito à saúde), jurisprudência consolidada do STJ e STF sobre fornecimento de medicamentos e limites do rol da ANS.
Essa jurisprudência reforça o entendimento de que a negativa de fornecimento do adalimumabe, quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz, é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente. a possibilidade de obter o medicamento judicialmente mesmo diante da negativa do plano de saúde, desde que haja prescrição fundamentada e urgência no tratamento. Decisões como essa são fundamentais para garantir o acesso à saúde de forma efetiva e respaldada pelo Judiciário.
o direito de quem precisa do adalimumabe e encontra resistência do poder público ou de planos de saúde. Ela confirma que, respeitados os critérios legais e clínicos, a negativa de fornecimento é indevida e pode ser revertida judicialmente com base na Constituição e nas decisões vinculantes dos tribunais superiores.
8. Dúvidas Frequentes Sobre o Adalimumabe e Planos de Saúde
1. Meu plano é antigo. Ele é obrigado a cobrir o adalimumabe?
Sim, planos antigos (anteriores à Lei dos Planos) devem se adaptar ao rol atualizado da ANS, conforme decisão judicial consolidada.
2. O SUS fornece o adalimumabe?
Sim, em alguns casos, por meio de processos administrativos. No entanto, o acesso é demorado e burocrático. Judicializar contra o SUS também é possível.
3. Posso escolher a marca Humira?
Sim, especialmente quando há indicação médica expressa ou se você já iniciou tratamento com essa versão específica.
4. Quanto tempo leva a liminar?
Entre 24 e 72 horas, dependendo da comarca e da urgência comprovada.
5. Posso ser reembolsado se paguei do meu bolso?
Sim. O reembolso é um direito quando há negativa indevida e comprovação dos gastos.
9. Por Que Procurar um Advogado Especialista em Direito da Saúde
Você pode tentar resolver sozinho, mas um advogado especialista tem:
- Experiência em ações de fornecimento de medicamentos
- Conhecimento sobre o rol da ANS e jurisprudência
- Estratégias para acelerar o deferimento da liminar
- Capacidade de pedir danos morais pela recusa indevida
A atuação jurídica correta pode garantir o fornecimento em poucos dias, com segurança e respaldo legal.
10. Danos Morais em Casos de Negativa de Adalimumabe
O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que a recusa injusta de tratamento pode gerar indenização por dano moral. Em alguns casos, pacientes já conseguiram valores entre R$ 5 mil e R$ 20 mil, dependendo do sofrimento e da urgência.
Você deve documentar tudo: conversas, e-mails, protocolos. Isso ajuda a demonstrar o transtorno e a violação de seus direitos.
11. Considerações Finais
Negar o adalimumabe a quem luta contra a artrite reumatoide é um grave desrespeito à saúde e à dignidade do paciente. Mas você não está sozinho. A legislação, a jurisprudência e a atuação de um advogado especializado podem garantir acesso ao tratamento com rapidez.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
