Se você recebeu a indicação médica para utilizar o medicamento Alpelisibe (Piqray) e o seu plano de saúde negou a cobertura, saiba que você não está sozinha e que essa negativa pode ser revertida. Muitos pacientes com câncer de mama avançado ou metastático enfrentam esse obstáculo no momento em que mais precisam de tranquilidade para focar na sua recuperação. É fundamental entender que a Justiça brasileira tem um entendimento consolidado favorável aos pacientes, garantindo que o direito à saúde e à vida prevaleça sobre as limitações burocráticas das operadoras.
Neste guia completo, você vai encontrar todas as informações necessárias para enfrentar a negativa do plano de saúde. Vamos abordar desde o que é o medicamento até os requisitos definidos pelo STF na ADI 7265 para tratamentos fora do rol da ANS. Além disso, você verá um exemplo real de decisão judicial que obrigou o fornecimento do Alpelisibe e aprenderá o passo a passo para garantir o seu direito por meio de uma ação judicial com pedido de liminar.
O Que É O Alpelisibe E Para Que Serve No Seu Tratamento?
O Alpelisibe, conhecido comercialmente como Piqray, é um medicamento de terapia alvo indicado para o tratamento de homens e mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado ou metastático. Ele é utilizado especificamente em casos onde o tumor apresenta a mutação no gene PIK3CA e é receptor hormonal positivo (HR+) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2-).
A função principal desse fármaco é bloquear a proteína que ajuda as células cancerosas a crescerem e se dividirem. Quando você utiliza o Alpelisibe em combinação com o fulvestranto, as chances de retardar a progressão da doença aumentam significativamente, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Por ser uma medicação de alto custo e uso contínuo, o acesso através do plano de saúde torna-se vital para a continuidade do tratamento.
Por Que Os Planos De Saúde Negam O Fornecimento Do Alpelisibe?
Você provavelmente ouviu do seu plano de saúde que o Alpelisibe não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Essa é a justificativa mais comum utilizada pelas operadoras para se eximirem da responsabilidade de custear o tratamento. Outro argumento frequente é que se trata de um medicamento de uso domiciliar, o que, segundo a interpretação deles, excluiria a obrigação de cobertura.
No entanto, essas justificativas são consideradas abusivas pela Justiça. O fato de um medicamento ser administrado em casa não retira a natureza do tratamento oncológico, que deve ser integral. Além disso, a medicina evolui muito mais rápido que as atualizações do rol da ANS, e você não pode ser prejudicada pela lentidão administrativa de um órgão regulador enquanto sua saúde está em risco.
O Que Diz O STF Na ADI 7265 Sobre Medicamentos Fora Do Rol?
É essencial que você conheça a decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, que trouxe segurança jurídica para casos como o seu. O STF definiu que, embora o rol da ANS seja considerado taxativo em regra, ele admite exceções fundamentais. Para que você tenha direito à cobertura do Alpelisibe, mesmo ele não estando no rol, os seguintes requisitos devem ser observados:
- Prescrição por seu médico assistente habilitado.
- Inexistência de negativa expressa da ANS para a incorporação do fármaco ou pendência de análise (PAR).
- Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol para o seu caso específico.
- Comprovação de eficácia e segurança do Alpelisibe baseada em evidências científicas de alto nível.
- Existência de registro na Anvisa, o que o Alpelisibe possui sob o nome Piqray.
Jurisprudência Do TJ-SP: Um Exemplo Real De Vitória Para O Paciente
Para que você se sinta mais segura, veja esta decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo que trata exatamente da negativa de cobertura do Alpelisibe:
TJ-SP – Apelação Cível XXXXX20208260506 Ribeirão Preto Ementa: Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento indicado para tratamento de câncer de mama. “Piqray (alpelisibe)”. Alegação de uso domiciliar e ausência de previsão no rol da ANS. Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022. Existência de recomendação médica. Precedentes. Parecer da ANS, ademais, pela cobertura obrigatória do fármaco em questão desde que prescrito em conformidade com a bula registrada na ANVISA. Requisito preenchido na hipótese. Dano moral configurado. Indenização devida. Recurso improvido.
Esta decisão é uma prova poderosa de que a Justiça protege o seu direito. O tribunal entendeu que a falta do fármaco no rol e a alegação de uso domiciliar não são motivos válidos para a negativa. Mais do que isso, a decisão reconheceu que a recusa indevida causou um sofrimento psicológico tão grande à paciente que o plano foi condenado a pagar uma indenização por danos morais. Isso mostra que você tem amparo legal para exigir não apenas o remédio, mas também reparação pelo transtorno causado.
Entenda Como A Justiça Avalia O Seu Direito Ao Alpelisibe
Quando você entra com uma ação judicial, o juiz analisará se a prescrição do seu médico está em conformidade com a bula registrada na Anvisa. No caso do Alpelisibe, o parecer da própria ANS já indicou que a cobertura deveria ser obrigatória se os requisitos da bula forem seguidos. Isso fortalece imensamente o seu pedido judicial.
A Justiça entende que quem deve determinar qual é o melhor tratamento para a sua doença é o médico que te acompanha, e não o plano de saúde. Se o seu especialista fundamentou que o Alpelisibe é a melhor opção para controlar o avanço do câncer, o plano de saúde não tem competência técnica para dizer o contrário ou negar o fornecimento com base em cláusulas contratuais restritivas.
O Caminho Para Conseguir O Alpelisibe: Passo A Passo
Se você recebeu a negativa, não se desespere. Siga estes passos para organizar a sua defesa e buscar o medicamento judicialmente:
- Solicite a negativa por escrito: O plano é obrigado a te entregar um documento formal explicando por que recusou o Alpelisibe.
- Reúna o seu histórico médico: Você precisará de um relatório detalhado do seu oncologista, explicando o seu diagnóstico, a mutação genética identificada e por que outros tratamentos do rol não são adequados para você.
- Documente a urgência: O relatório médico deve deixar claro se há risco de progressão rápida da doença caso o tratamento com Alpelisibe não seja iniciado imediatamente.
- Busque apoio especializado: Um advogado especialista em Direito da Saúde saberá como utilizar a ADI 7265 e as decisões do TJ-SP a seu favor.
- Ação com pedido de liminar: Devido à gravidade da doença, o advogado pedirá uma liminar, que é uma decisão provisória rápida para que o plano forneça o remédio em poucos dias.
A Importância Da Liminar No Tratamento Oncológico Com Alpelisibe
Você sabe o que é uma liminar? Em casos de saúde, onde o tempo é um fator determinante, a Justiça permite que o juiz tome uma decisão logo no início do processo, antes mesmo de ouvir o plano de saúde. Isso acontece porque esperar pelo fim de uma ação judicial (que pode levar meses ou anos) seria fatal para quem luta contra um câncer.
Com os documentos certos, é muito comum que os juízes concedam essa liminar em até 48 ou 72 horas. Se o plano de saúde descumprir a ordem, o juiz pode aplicar multas diárias pesadas para garantir que você receba o Alpelisibe sem mais atrasos. Essa é a ferramenta mais eficaz que você tem para garantir a continuidade do seu tratamento.
Documentos Essenciais Que Você Deve Preparar
Para que o seu pedido judicial seja o mais robusto possível, você deve ter em mãos:
- Cópia do seu contrato com o plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Exame anatomopatológico e o teste genético que comprova a mutação PIK3CA.
- Receituário médico atualizado com o nome do medicamento Alpelisibe e a dosagem correta.
- Relatório médico completo justificando a necessidade específica do Alpelisibe frente às alternativas do rol.
- Protocolo de solicitação e a carta de negativa enviada pelo plano de saúde.
Perguntas Frequentes Sobre O Alpelisibe E O Plano De Saúde
1. O plano de saúde pode alegar que o Alpelisibe é “experimental”? Não. O Alpelisibe possui registro na Anvisa e sua eficácia é comprovada por estudos científicos internacionais. Chamar de “experimental” é apenas uma tática para tentar fugir da obrigação de cobertura.
2. Se eu pagar o medicamento por conta própria, posso pedir reembolso? Sim. Se houve uma negativa indevida e você teve que arcar com os custos para não interromper o tratamento, você pode entrar na Justiça para exigir o reembolso integral dos valores gastos com o Alpelisibe.
3. Mesmo sendo um remédio em comprimido (oral), o plano deve cobrir? Sim. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e as resoluções da ANS garantem a cobertura de tratamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar.
4. O que acontece se o juiz negar a liminar? Seu advogado pode recorrer dessa decisão imediatamente através de um recurso chamado Agravo de Instrumento, buscando que o Tribunal reforme a decisão e conceda o acesso ao Alpelisibe com urgência.
5. O plano pode cancelar meu contrato se eu entrar na Justiça? De forma alguma. O cancelamento unilateral por represália judicial é estritamente proibido pela legislação e pela ANS. Você está apenas exercendo o seu direito como consumidora e paciente.
Como Um Advogado Especialista Faz A Diferença No Seu Caso?
Você pode estar se perguntando se realmente precisa de um advogado para conseguir o Alpelisibe. A verdade é que o Direito da Saúde é uma área técnica e cheia de detalhes. Um profissional especializado não vai apenas “entrar com o processo”, ele vai construir uma estratégia baseada nas decisões mais recentes do STF e nos pareceres técnicos do NATJUS.
O advogado especialista entende como refutar cada argumento técnico que o plano de saúde apresentará, como a taxatividade mitigada do rol ou a exclusão de medicamentos domiciliares. Ter esse apoio profissional significa que você terá alguém lutando tecnicamente por você, enquanto você foca o seu tempo e energia no que realmente importa: a sua saúde e bem-estar.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
