Quando um paciente com câncer de próstata é surpreendido com a negativa do plano de saúde para fornecer a Apalutamida (Erleada), o choque emocional se mistura com a insegurança sobre o tratamento. A negativa costuma vir acompanhada da justificativa de que o medicamento não está no rol da ANS. Mas o que muitos pacientes não sabem é que, em determinadas situações, a justiça pode obrigar o plano a cobrir a Apalutamida.
Entender os caminhos legais para comprovar a necessidade do medicamento é essencial. E é sobre isso que falaremos neste artigo.
O Que Você Vai Encontrar Neste Texto
Este guia completo vai explicar:
- Por que planos de saúde negam a Apalutamida;
- Em quais casos a justiça obriga a cobertura;
- Quais documentos são essenciais para provar a necessidade;
- Como funciona a jurisprudência atual;
- Como um advogado especialista pode ajudar;
- E muito mais, incluindo perguntas frequentes.
Vamos ao passo a passo.
1. Apalutamida Plano de Saúde: Por Que a Negativa Acontece?
A Apalutamida (nome comercial: Erleada) é um medicamento oral indicado para o tratamento do câncer de próstata metastático ou resistente à castração. Seu custo é elevado e, por isso, muitos planos de saúde se recusam a cobri-lo, alegando:
- Que o remédio não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS;
- Que há alternativas terapêuticas já incorporadas ao rol;
- Que a Apalutamida não tem indicação aprovada pela Anvisa para aquele caso específico.
Essas justificativas, no entanto, podem ser superadas judicialmente.
2. STF e a ADI 7265: Medicamento Fora do Rol Pode Ser Obrigatório
O Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a ADI 7265, estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, mas não absoluto. Ou seja, a operadora pode ser obrigada a custear um tratamento fora do rol, desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos:
- Prescrição do médico assistente;
- Ausência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise;
- Inexistência de alternativa terapêutica no rol;
- Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas;
- Registro do medicamento na Anvisa.
Esses requisitos, uma vez cumpridos, fundamentam o pedido judicial para obrigar o plano de saúde a custear a Apalutamida.
3. Apalutamida Está no Rol da ANS?
Até o momento da publicação deste artigo, a Apalutamida não consta no rol da ANS com indicação expressa para todas as situações de câncer de próstata. Isso reforça a importância de comprovar os requisitos do STF para obter o medicamento pela justiça.
O fato de estar fora do rol não impede automaticamente a cobertura, como já decidiu o Judiciário.
4. Como Provar a Necessidade da Apalutamida na Justiça
A chave para conseguir a Apalutamida via judicial é comprovar que ela é necessária, insubstituível e segura para o tratamento do paciente.
Os principais documentos que ajudam a comprovar isso são:
- Relatório médico detalhado, com justificativa clínica para a escolha da Apalutamida;
- Laudos de exames que mostrem a evolução da doença;
- Protocolo médico com registro de que não há alternativa eficaz dentro do rol da ANS;
- Cópia do registro da Apalutamida na Anvisa;
- Estudos científicos que comprovem a eficácia do medicamento para o caso;
- Negativa formal do plano de saúde, preferencialmente por escrito.
5. Quais São os Direitos do Paciente?
O paciente tem o direito de:
- Ser tratado com base na melhor evidência médica disponível;
- Não ter seu tratamento limitado por razões econômicas do plano;
- Contar com a prescrição do médico como fator principal na escolha terapêutica;
- Buscar amparo na Justiça para garantir sua saúde e dignidade.
Esses direitos estão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor e pela própria Constituição Federal.
6. Passo a Passo Para Pedir Apalutamida Judicialmente
- Solicite ao médico um relatório detalhado justificando a Apalutamida;
- Reúna os documentos médicos e a negativa do plano;
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde;
- O advogado irá elaborar um pedido liminar urgente, fundamentado na ADI 7265;
- Se deferida, a decisão obriga o plano a fornecer o medicamento em poucos dias.
7. Jurisprudências Recentes Sobre Apalutamida
Tribunais de vários estados têm reconhecido o direito de pacientes ao fornecimento da Apalutamida, mesmo fora do rol da ANS, com base nos cinco requisitos definidos pelo STF.
Exemplo:
“Restando demonstrado que a Apalutamida é imprescindível e insubstituível ao tratamento do paciente, com registro na Anvisa e respaldo na medicina baseada em evidências, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde.” (TJSP)
Essas decisões reforçam a possibilidade real de sucesso judicial.
8. Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
A atuação de um advogado especialista faz diferença ao:
- Identificar os fundamentos legais mais eficazes;
- Organizar os documentos adequadamente;
- Redigir petições com linguagem técnica e sensível;
- Obter liminares em tempo hábil para o início do tratamento;
- Acompanhar e pressionar o cumprimento da decisão.
O paciente não precisa enfrentar essa luta sozinho.
9. Apalutamida é Dever do SUS Também?
Sim. Se o paciente não tem plano de saúde, é possível acionar o Sistema Único de Saúde (SUS) judicialmente, com base na mesma documentação e nos direitos constitucionais à saúde e à vida.
O processo contra o SUS costuma ter trâmite semelhante, exigindo os mesmos documentos comprobatórios.
10. Dicas Para Pacientes: O Que Evitar e Como Se Proteger
- Evite recorrer às Ouvidorias dos planos sem ajuda jurídica: muitas vezes isso apenas retarda o processo;
- Não aceite alternativas impostas pelo plano sem aval do seu médico;
- Guarde todos os documentos: receitas, negativas, laudos e e-mails;
- Consulte um advogado logo após a negativa, para ganhar tempo e aumentar suas chances.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. A Apalutamida tem registro na Anvisa?
Sim, e esse é um dos requisitos para que a Justiça possa obrigar o plano a fornecê-la.
2. Preciso de laudos específicos?
Sim. Laudos e relatórios do médico assistente são essenciais para comprovar a necessidade do tratamento.
3. A liminar sai rápido?
Na maioria dos casos, sim. Com os documentos certos, o juiz pode conceder a liminar em até 72h.
4. Posso pedir indenização por danos morais?
Sim, especialmente se houver agravamento do estado de saúde devido à negativa indevida.
5. O plano pode me descredenciar se eu entrar com ação?
Não. Essa prática é ilegal e pode ser combatida judicialmente.
Conclusão
Negativas injustas de fornecimento da Apalutamida são recorrentes, mas a justiça está ao lado do paciente quando a necessidade é comprovada. Com base na decisão do STF e nos documentos certos, é possível obter o remédio com agilidade.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
