Introdução: quando o plano de saúde tenta negar o direito das famílias
“O plano disse que meu filho tem uma doença preexistente e por isso não vai cobrir o tratamento. Isso é legal?”. Essa é uma dúvida frequente entre pais e cuidadores de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Infelizmente, é comum que operadoras de planos de saúde tentem negar ou limitar o acesso a terapias essenciais, alegando que autismo é considerado doença preexistente para o plano.
Se você passa por isso, saiba que não está sozinho. Neste artigo, vamos explicar, com base na legislação e jurisprudência atualizada, por que o plano de saúde não pode negar cobertura com essa justificativa, e como agir para garantir seus direitos.
O que você vai encontrar neste artigo:
- Explicação clara sobre o que é doença preexistente
- Análise legal sobre se autismo é considerado doença preexistente para o plano
- Jurisprudências favoráveis (incluindo decisão recente do TJ-RJ)
- Quais tratamentos têm cobertura obrigatória
- Como agir em caso de negativa
- Papel do advogado especialista e seus benefícios
O que é considerado doença preexistente no plano de saúde
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, uma doença preexistente é aquela que o beneficiário já sabia ser portador no momento da contratação do plano. Essa informação deve ser declarada espontaneamente ou mediante questionamento da operadora na Declaração de Saúde.
Mesmo nos casos em que há uma doença preexistente, a negativa de cobertura só é permitida temporariamente, por até 24 meses e apenas para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias, se a operadora optou por aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Para negar a cobertura, a operadora deve comprovar:
- Que a doença já era conhecida pelo paciente
- Que foi corretamente declarada
- Que a operadora aplicou e formalizou a CPT
Se qualquer um desses três elementos estiver ausente, a negativa é ilegal.
Autismo é Considerado Doença Preexistente para o Plano?
Não. Mesmo quando o TEA já é conhecido, não há respaldo legal para que o plano negue o tratamento sob esse argumento. Isso porque:
- O autismo é uma condição permanente e não transmissível.
- O tratamento é considerado essencial para garantir o desenvolvimento e bem-estar da pessoa com TEA.
- A negativa viola os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
Portanto, autismo não deve ser considerado doença preexistente para o plano de saúde em nenhuma hipótese que leve à negativa de cobertura.
O que a ANS diz quando o plano afirma que autismo é considerado doença preexistente
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é clara ao determinar que é obrigatória a cobertura dos seguintes atendimentos a pessoas com TEA:
- Sessões com psicólogo
- Sessões de fonoaudiologia
- Sessões de terapia ocupacional
- Acompanhamento com neuropediatra
- Tratamentos multidisciplinares com abordagem ABA (quando indicado)
Esses atendimentos devem ser realizados independentemente de a operadora considerar o autismo como doença preexistente. A recusa fere a regulação.
TJ-RJ reforça que não se pode alegar que autismo é considerado doença preexistente para negar cobertura
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) decidiu em 2023 um caso emblemático, Apelação Cível 0083449-52.2023.8.19.0001:
“O Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode ser considerado doença pois, embora não ponha em risco a vida ou a integridade física do autor, provoca sérias e inegáveis limitações ao seu cotidiano e ao seu desenvolvimento sadio, de modo que a interrupção abrupta de toda a abordagem terapêutica a que ele vem se submetendo importaria em flagrante comprometimento de sua saúde e qualidade de vida.”
Nesse caso, o plano de saúde coletivo empresarial que cobria quatro vidas foi cancelado unilateralmente, mesmo com duas crianças com autismo em tratamento. A Justiça:
- Determinou a manutenção do plano até o fim do tratamento
- Condenou a operadora a pagar R$10.000,00 de dano moral para cada menor
- Aplicou o entendimento do STJ no Tema 1.082, que exige continuidade assistencial em caso de rescisão unilateral
O TJ-RJ destacou ainda que houve falha na prestação do serviço, e que a negativa de cobertura nesse contexto configura dano moral in re ipsa.
O que fazer se o plano disser que autismo é considerado doença preexistente
- Exija a negativa por escrito em até 24h
- Guarde todos os documentos e relatórios
- Registre reclamação na ANS
- Procure um advogado especialista em direito da saúde
Lembre-se: autismo não pode ser considerado doença preexistente para o plano de saúde como forma de negar tratamento.
Ações judiciais quando o plano alega que autismo é considerado doença preexistente
Um advogado especialista pode ajuizar ação com:
- Pedido de liminar
- Multa por descumprimento
- Pedido de dano moral
A Justiça tem sido firme ao considerar abusiva a negativa baseada na ideia de que o autismo é doença preexistente para o plano.
O papel do advogado quando há negativa por “doença preexistente”
- Atua rápido na obtenção de liminar
- Garante manutenção do plano
- Solicita ressarcimento por dano moral
- Acompanha famílias em revisão contratual
Conclusão: autismo é considerado doença preexistente para o plano? Não, e isso não justifica negativa
Não aceite que seu filho ou familiar com TEA tenha o tratamento negado sob esse argumento. O entendimento dos tribunais e da ANS é claro: autismo não é doença preexistente nos termos que permitam recusa de cobertura.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
