Se você ou algum familiar recebeu a indicação do medicamento Belimumabe e o plano de saúde recusou a cobertura, é natural surgir uma série de dúvidas. Afinal, é legal essa negativa? Existe algo que você pode fazer? A boa notícia é que sim: você pode lutar para garantir o acesso ao tratamento. E neste artigo, vamos explicar tudo que você precisa saber para exigir seus direitos.
O Belimumabe é um medicamento utilizado, principalmente, para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES) e outras doenças autoimunes. Ele é reconhecido por sua eficácia e já foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, embora com Diretriz de Utilização (DUT). Ainda assim, planos de saúde seguem negando sua cobertura com base em interpretações equivocadas da lei.
Este artigo vai te mostrar:
- Os critérios legais e jurisprudenciais para obter o Belimumabe pelo plano de saúde;
- Como a jurisprudência recente do TJ-MG e do STF se aplica ao caso;
- Quando é possível entrar com ação judicial;
- Quais documentos e provas você precisa apresentar;
- Dicas e respostas para as dúvidas mais comuns sobre esse medicamento.
1. O Que é o Belimumabe e Para Que Serve
O Belimumabe (Benlysta®) é um anticorpo monoclonal indicado para o tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES), uma doença autoimune crônica e debilitante. Ele atua na inibição de uma proteína chamada BLyS, que está envolvida na ativação de linfócitos B, os principais responsáveis pela atividade autoimune no LES.
Estudos clínicos comprovaram que o Belimumabe pode:
- Reduzir significativamente as crises de lúpus;
- Melhorar a qualidade de vida dos pacientes;
- Permitir a redução de corticosteroides;
- Ser administrado por via intravenosa ou subcutânea, sob supervisão médica.
2. Belimumabe Está No Rol Da ANS? Sim, Mas Com DUT
O medicamento está incluído no Rol da ANS, mas sua cobertura depende do cumprimento de Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).
Essas diretrizes especificam:
- Indicação aprovada;
- Exames e resultados que precisam ser apresentados;
- Avaliações médicas para comprovação da necessidade.
Contudo, mesmo que o paciente não atenda estritamente todos os pontos da DUT, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o tratamento, como veremos a seguir.
3. O Que Diz o STF Sobre o Rol Da ANS – ADI 7265
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, decidiu que o rol da ANS é taxativo mitigado, ou seja, ele não é absoluto.
Segundo a tese fixada:
“É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os seguintes requisitos cumulativos:”
- Prescrição por médico assistente;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de inclusão (PAR);
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências de alto nível;
- Registro na Anvisa.
Se você atende esses requisitos, o plano é obrigado a fornecer o Belimumabe, mesmo que você não cumpra a DUT integralmente.
4. Jurisprudência Favorável: TJ-MG Reconhece Dever De Fornecimento
Uma decisão recente, publicada em 29/08/2024, confirma esse entendimento. Trata-se do TJ-MG – Agravo de Instrumento 18702945320248130000.
Veja a ementa completa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BELIMUMABE. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA FORNECIMENTO EM SEDE DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. ASTREINTES FIXADAS EM PATAMAR DEVIDO. AUSÊNCIA DE DEVER DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. REQUERIMENTO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA DO CONSUMIDOR. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. I – Estabelece a Súmula 608 do STJ que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. II – A antecipação da tutela será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III – O não preenchimento dos requisitos constantes nas Diretrizes de Utilização da ANS não exime a operadora de plano de saúde em efetuar a cobertura do tratamento, sobretudo quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela CONITEC ou órgãos internacionais. IV – Demonstrada a eficácia do medicamento “Belimumabe 10mg/kg/dose” para tratamento do lúpus eritematoso sistêmico, resta caracterizada a probabilidade do direito. V – O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 obriga a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar apenas em casos específicos, mas esse não é o caso do Belimumabe, que é aplicado sob supervisão médica. VI – O STJ entende que medicamentos intravenosos não são domiciliares. VII – Em caso de risco para ambas as partes, deve o juiz proteger o bem maior. VIII – Astreintes foram mantidas. IX – Caução é faculdade do juiz. X – A inversão do ônus da prova só se aplica se houver hipossuficiência.
5. Quais Documentos Você Precisa Ter Em Mãos
Para solicitar judicialmente o fornecimento de Belimumabe, você precisa apresentar:
- Relatório médico detalhado com CID e histórico da doença;
- Prescrição do Belimumabe com justificativa técnica;
- Prova de negativa do plano (por escrito ou e-mail);
- Orçamento de farmácias, se desejar pedido com tutela;
- Laudos, exames ou pareceres de especialistas, se houver.
6. O Que Fazer Quando o Plano Nega o Belimumabe
Negou? Faça o seguinte:
- Solicite por escrito e exija resposta formal;
- Registre reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site;
- Consulte um advogado especialista em direito da saúde;
- Reúna toda a documentação que comprove urgência e necessidade;
- Avalie a possibilidade de entrar com ação com pedido de tutela de urgência.
7. O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Um advogado especializado saberá exatamente:
- Como estruturar o pedido com base na jurisprudência atualizada;
- Como demonstrar os requisitos da ADI 7265;
- Como agilizar o processo judicial para obtenção da tutela de urgência;
- Como garantir que você não arque com os custos do medicamento.
Além disso, o advogado poderá acompanhar o cumprimento da decisão e aplicar multa por descumprimento (astreintes).
8. Dúvidas Frequentes Sobre Belimumabe e Planos de Saúde
1. O Belimumabe é obrigatoriamente coberto? Sim, se você atender os requisitos da ADI 7265 e/ou da DUT da ANS.
2. Posso conseguir judicialmente mesmo com negativa do plano? Sim, a jurisprudência está favorável.
3. Posso pedir reembolso se pagar do bolso? Sim, com judicialização. O advogado pode requerer ressarcimento.
4. A ANS pode multar o plano? Sim. Registre reclamação formal.
5. Preciso de advogado? Não obrigatoriamente, mas altamente recomendável para acelerar e garantir efetividade.
9. Conclusão
O Belimumabe é um direito seu quando há necessidade clínica comprovada. Mesmo com DUT ou negativa, a justiça brasileira tem reconhecido esse direito com base em evidências, jurisprudência e a decisão mais recente do STF.
Não aceite a negativa do plano sem lutar. Procure seus direitos.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
