Se você, ou um familiar, recebeu a prescrição do medicamento Burosumabe (nome comercial Crysvita) e está lutando para conseguir a cobertura pelo plano de saúde, você não está sozinho. Este é um medicamento de alto custo essencial para o tratamento de condições raras como a hipofosfatemia ligada ao X (XLH), e a negativa de cobertura pelas operadoras é, infelizmente, comum.
Sua luta contra a doença já é desafiadora. Você não deveria ter que enfrentar uma batalha burocrática e financeira para acessar o tratamento que o seu médico especialista indicou. O sistema jurídico brasileiro oferece caminhos claros para garantir que você tenha acesso rápido ao Burosumabe, fazendo valer o seu direito à saúde.
Neste artigo, vamos esclarecer de forma completa o que é o tratamento, por que os planos de saúde negam, e, mais importante, como você pode reverter essa situação através de uma ação judicial bem fundamentada.
Neste conteúdo, você vai encontrar:
- O que é o Burosumabe e sua importância para o tratamento da Hipofosfatemia Ligada ao X.
- Por que o Burosumabe está fora do Rol da ANS, mas deve ser coberto.
- O entendimento atual do STF sobre tratamentos fora do rol (ADI 7265).
- Os 9 fatos essenciais para você preparar seu pedido.
- O papel crucial da assessoria jurídica especializada.
- Um passo a passo prático para conseguir o medicamento via liminar judicial.
- Respostas para as dúvidas mais frequentes sobre o tema.
1. O Que É o Burosumabe e Sua Essencialidade no Tratamento
O Burosumabe (Crysvita) é um anticorpo monoclonal utilizado para tratar a Hipofosfatemia Ligada ao X (XLH), uma doença genética rara caracterizada pela perda excessiva de fosfato pelos rins. Essa perda leva a problemas no desenvolvimento ósseo, resultando em raquitismo, osteomalácia e dores crônicas.
Este medicamento representa um avanço significativo no tratamento, pois ele não apenas repõe o fosfato, mas age na raiz do problema, normalizando os níveis desse mineral no organismo. A prescrição do Burosumabe pelo seu médico especialista é um ato técnico baseado em evidências científicas e na sua necessidade clínica individual. Você deve confiar na indicação do seu médico assistente.
A interrupção ou o atraso no início do tratamento com Burosumabe pode gerar graves consequências, como deformidades ósseas progressivas, dificuldades motoras e piora na qualidade de vida. Portanto, o tempo de acesso ao medicamento é um fator de urgência vital para você.
2. Burosumabe Está Fora do Rol da ANS, Mas Tem Registro na Anvisa
É crucial que você entenda essa distinção: o Burosumabe (Crysvita) possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no Brasil, o que atesta sua eficácia e segurança. No entanto, ele não está listado atualmente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É justamente a ausência no Rol da ANS que se torna o principal argumento das operadoras para negar a cobertura. Você ouvirá o plano alegar que o tratamento não é obrigatório por não estar na lista mínima.
Você precisa saber que, mesmo fora do rol, a lei e a jurisprudência garantem o seu direito ao Burosumabe. A lei brasileira de planos de saúde e o Código de Defesa do Consumidor prevalecem sobre as limitações impostas pela ANS ou pelo contrato, especialmente quando se trata de um medicamento registrado na Anvisa e essencial para a sua vida e saúde.
3. A Decisão do STF (ADI 7265) e a Cobertura de Medicamentos Fora do Rol
Uma das vitórias mais importantes para você, paciente, veio do Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da ADI 7265. O STF estabeleceu que o Rol da ANS é considerado taxativo, mas com uma mitigação, ou seja, ele não é absoluto.
A Justiça reconheceu a constitucionalidade de impor a cobertura de tratamentos fora da lista mínima, desde que sejam preenchidos cinco requisitos cruciais. Isso abre o caminho legal para que você consiga o Burosumabe, mesmo que ele não esteja no Rol da ANS.
Se o seu médico prescreveu o Burosumabe e ele está registrado na Anvisa, a negativa do plano sob a única justificativa de “não estar no rol” é frágil e pode ser derrubada judicialmente. Você não pode aceitar a primeira negativa sem lutar.
4. Os 5 Requisitos da ADI 7265 Para Garantir o Burosumabe
Para você conseguir a cobertura do Burosumabe judicialmente, é essencial que seu caso cumpra, cumulativamente, os cinco requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265:
- Prescrição por Médico ou Odontólogo Habilitado: Seu tratamento deve ser indicado por um médico especialista, como um reumatologista ou endocrinologista, com laudo detalhado.
- Inexistência de Negativa Expressa da ANS ou de PAR: Não pode haver uma negativa específica da ANS para a incorporação do Burosumabe ou o medicamento não pode estar em fase de análise para atualização do rol (PAR), embora o processo de inclusão seja complexo.
- Ausência de Alternativa Terapêutica Adequada no Rol: O laudo médico precisa demonstrar que os tratamentos que estão no Rol da ANS (como suplementos de fosfato e vitamina D ativa) não são eficazes ou são inferiores para a sua condição clínica específica.
- Comprovação de Eficácia e Segurança com Base em Evidências de Alto Nível: Devem ser apresentados estudos e evidências científicas robustas que comprovem que o Burosumabe é a terapia mais adequada para você.
- Existência de Registro na Anvisa: O medicamento Crysvita (Burosumabe) possui esse registro, o que já preenche um requisito fundamental para a ação judicial.
Com a documentação correta que comprove o cumprimento desses pontos, você tem uma base sólida para ajuizar a ação.
5. O Papel do Laudo Médico no Acesso ao Burosumabe
O laudo médico é a sua prova mais importante. Ele não pode ser apenas uma receita. Ele precisa ser um documento detalhado, com linguagem técnica, que servirá de alicerce para a sua ação judicial.
Um laudo eficaz para garantir o Burosumabe deve conter:
- Seu nome completo e o CID da sua doença (XLH).
- Seu histórico de tratamentos anteriores e o porquê eles falharam ou não são adequados para você.
- A justificativa técnica e científica para a escolha do Burosumabe, citando estudos (evidências de alto nível).
- A urgência do tratamento e os riscos de não iniciá-lo ou atrasá-lo.
- A comprovação da ausência de alternativa terapêutica eficaz no Rol da ANS para o seu caso.
Você deve solicitar esse laudo detalhado ao seu médico. Quanto mais completo e técnico ele for, maior será a probabilidade de o juiz conceder a liminar rapidamente.
6. Como a Negativa do Plano de Saúde Se Transforma em Dano Moral
Quando o plano de saúde nega o Burosumabe de forma indevida, ele não está apenas negando um medicamento. Ele está atentando contra o seu direito à saúde e à vida digna.
Essa recusa, que gera angústia, aflição e o atraso de um tratamento vital, é frequentemente reconhecida pelos tribunais como Dano Moral (in re ipsa), ou seja, o dano é presumido pela própria gravidade da situação.
Ao buscar a assessoria jurídica especializada, você pode não apenas exigir o fornecimento imediato do Burosumabe, mas também uma indenização pelos danos morais sofridos. Essa indenização serve como reparação pelo seu sofrimento e como punição educativa para a operadora.
7. O Passo a Passo Para Conseguir o Burosumabe Judicialmente
Para você se preparar e buscar o seu direito ao Burosumabe, siga este passo a passo prático:
- 1. Obtenha a Negativa Formal: Solicite ao seu plano de saúde a negativa de cobertura por escrito. É fundamental ter essa prova formal.
- 2. Reúna Documentação Completa: Separe o laudo médico detalhado, a prescrição, exames, cópia da negativa e documentos pessoais.
- 3. Contrate um Advogado Especialista: Procure um profissional que tenha experiência em ações contra planos de saúde e que conheça profundamente a ADI 7265.
- 4. Ajuizamento da Ação com Pedido de Liminar: Seu advogado entrará com uma Ação de Obrigação de Fazer, solicitando a tutela de urgência (liminar). A liminar é um pedido urgente para que o juiz obrigue o plano a fornecer o Burosumabe imediatamente.
- 5. Concessão da Liminar: Em casos de urgência e risco à saúde, muitos juízes concedem a liminar em 48 a 72 horas.
- 6. Acompanhamento e Cumprimento: O advogado acompanhará o cumprimento da decisão, garantindo que o medicamento seja entregue dentro do prazo estipulado pelo juiz.
8. Burosumabe e a Urgência do Pedido de Liminar Judicial
Em casos de doenças raras e progressivas, como a XLH, o tempo é um fator crítico. Você não pode esperar meses por uma decisão final. É por isso que o pedido de liminar (tutela de urgência) é a ferramenta jurídica mais importante para você.
A liminar é concedida pelo juiz no início do processo e tem como base a “probabilidade do direito” (seu laudo médico e os requisitos da ADI 7265) e o “perigo de dano” (o risco que você corre se não iniciar o tratamento imediatamente).
Um advogado especialista saberá redigir o pedido de liminar de forma estratégica e técnica para convencer o juiz da urgência, muitas vezes em questão de dias. Isso é o que pode garantir que você comece o seu tratamento o quanto antes, preservando a sua saúde e qualidade de vida.
9. O Diferencial da Assessoria Jurídica Especializada em Saúde
Lidar com a burocracia do plano de saúde e com o sistema judiciário enquanto você está focado em sua saúde é extremamente desgastante. Você precisa de alguém que lute por você.
Um advogado especialista em Direito da Saúde é crucial porque ele:
- Conhece a Jurisprudência: Sabe exatamente quais argumentos e provas usar com base em casos semelhantes de sucesso.
- Funda a Ação na ADI 7265: Utiliza o entendimento mais recente do STF para derrubar a alegação de medicamento “fora do rol”.
- Agiliza a Liminar: Prepara o processo de forma a maximizar as chances de uma decisão rápida e urgente.
- Garante o Cumprimento: Acompanha o plano para que o Burosumabe seja entregue, podendo solicitar multas diárias (astreintes) em caso de descumprimento.
Você merece um tratamento digno e rápido. Não enfrente essa batalha sozinho.
Dúvidas Frequentes Sobre Burosumabe
O plano de saúde pode negar o Burosumabe alegando que não está no Rol da ANS?
Sim, essa é a negativa mais comum. No entanto, essa alegação é insustentável na Justiça. Graças à decisão da ADI 7265 do STF, o plano é obrigado a custear o Burosumabe se o seu caso preencher os cinco requisitos cumulativos: prescrição médica, registro na Anvisa, eficácia comprovada por evidências e ausência de alternativa adequada no rol.
Quanto tempo demora para conseguir o Burosumabe pela Justiça?
Com um pedido de liminar (tutela de urgência) bem estruturado por um advogado especialista, a decisão judicial pode sair em um prazo de 48 a 72 horas. Após a liminar, o plano é obrigado a fornecer o medicamento imediatamente sob pena de multa.
Preciso de um laudo técnico especial?
Sim, o laudo deve ser detalhado e não pode ser apenas uma receita. Ele deve justificar a urgência, citar o CID da doença (XLH), comprovar o insucesso ou a inadequação de outras terapias e sustentar a escolha do Burosumabe com base em evidências científicas de alto nível, conforme exigido pela ADI 7265.
Posso ser indenizado por Dano Moral pela negativa?
Sim. A jurisprudência brasileira tem reconhecido o Dano Moral quando a negativa de um medicamento essencial como o Burosumabe gera atraso no tratamento e agrava a angústia e o sofrimento do paciente. Seu advogado pode pleitear essa indenização.
O plano pode alegar que o medicamento é experimental?
Não, essa alegação é falsa e abusiva. O Burosumabe (Crysvita) possui registro na Anvisa, o que atesta sua segurança e eficácia, descaracterizando qualquer alegação de tratamento experimental.
O que faço se o plano demorar para dar a negativa por escrito?
A omissão ou a mora irrazoável do plano em autorizar o tratamento é juridicamente equivalente a uma negativa. Se o plano não responder em um prazo razoável, seu advogado pode ajuizar a ação com base na negativa tácita, especialmente se houver urgência comprovada.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
