Cerezyme (Imiglucerase) é um medicamento essencial, mas de altíssimo custo, usado no tratamento da Doença de Gaucher. Se você ou um familiar recebeu a prescrição deste medicamento, é provável que esteja enfrentando uma negativa de cobertura por parte do seu plano de saúde, que alega que o Cerezyme não está no Rol da ANS. No entanto, você precisa saber que a Justiça brasileira tem se posicionado a favor do paciente, e a negativa do plano é abusiva na maioria dos casos.
Neste artigo, você encontrará um guia completo e acessível sobre como funciona a cobertura do Cerezyme, quais são os seus direitos, o que diz a legislação atualizada sobre medicamentos fora do Rol da ANS e o passo a passo prático para reverter a negativa e garantir o seu tratamento.
Você vai descobrir:
- O que é o Cerezyme e para qual doença é indicado.
- Por que o plano de saúde não pode negar a cobertura, mesmo fora do Rol da ANS.
- O que diz a ADI 7265 (decisão do STF de 2025) sobre o fornecimento de medicamentos como o Cerezyme.
- O passo a passo jurídico para conseguir o medicamento por meio de uma ação com liminar.
- Como a assessoria jurídica especializada pode garantir que você inicie o tratamento rapidamente.
O Que É o Cerezyme e Para Que Serve o Medicamento
O Cerezyme é o nome comercial do medicamento Imiglucerase. Ele é uma enzima de reposição utilizada como tratamento para a Doença de Gaucher, uma doença genética rara que causa o acúmulo de substâncias gordurosas em órgãos como o baço, fígado, pulmões, ossos e, em casos mais graves, no sistema nervoso central.
O Cerezyme atua fornecendo a enzima beta-glicocerebrosidase que está ausente ou deficiente em pacientes com a Doença de Gaucher. O medicamento é administrado por via intravenosa, geralmente em ambiente hospitalar ou ambulatorial, e tem como objetivo principal reduzir o tamanho do fígado e do baço, melhorar a função hepática e pulmonar, reverter anormalidades ósseas e aliviar os sintomas da doença.
É fundamental que você entenda que este medicamento não é um tratamento experimental. Ele possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o que atesta sua segurança e eficácia, sendo um tratamento padrão ouro para a condição. A prescrição de Cerezyme é uma decisão técnica do seu médico, que visa proteger sua saúde e sua vida.
Por Que o Plano de Saúde Nega a Cobertura do Cerezyme
O motivo mais comum que você ouvirá do seu plano de saúde para negar o fornecimento do Cerezyme é que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Como o Cerezyme é um medicamento de custo elevadíssimo, os planos utilizam essa justificativa como uma barreira para evitar o prejuízo financeiro.
No entanto, essa negativa é considerada abusiva e ilegal pela Justiça brasileira. O plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica, especialmente quando o medicamento é registrado na Anvisa e é o único tratamento capaz de garantir sua saúde ou vida.
Outro argumento que você pode ouvir é que o medicamento é de uso ambulatorial ou domiciliar. Contudo, como o Cerezyme é administrado por via intravenosa, necessitando de supervisão e infusão em clínica ou hospital, o argumento de uso domiciliar não se sustenta e deve ser combatido.
A Importância do Registro na Anvisa Para o Cerezyme
Você precisa saber que a Anvisa é o órgão responsável por garantir que um medicamento seja seguro e eficaz. O fato de o Cerezyme ter registro na Anvisa é um fator legal crucial que enfraquece a negativa do seu plano de saúde.
Para a Justiça, a ausência no Rol da ANS não pode ser mais importante do que a autorização de venda e uso pela Anvisa no Brasil.
O registro na Anvisa comprova que o medicamento não é experimental, mas sim uma terapia reconhecida, sendo a base para que você consiga a cobertura judicialmente, mesmo que ele não conste na lista da ANS. Seu advogado usará esse fato como prova fundamental.
Entendendo a Lei: O Rol da ANS e a Cobertura do Cerezyme (ADI 7265)
A legislação mais importante que você precisa conhecer é a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7265 (julgado até 2025). Essa decisão estabeleceu que, embora o Rol da ANS seja taxativo, ele admite exceções. Isso é o que a Justiça chama de “taxatividade mitigada”.
Ou seja, mesmo que o Cerezyme não esteja no Rol, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecê-lo se preenchidos alguns requisitos cumulativos que você deve demonstrar:
- Prescrição por médico assistente habilitado (seu médico).
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR).
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a sua condição no Rol da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau.
- Existência de registro na Anvisa (o que o Cerezyme possui).
Se o seu médico atestar a necessidade do Cerezyme e a ausência de um substituto eficaz no rol, você cumpre a maioria dos requisitos da ADI 7265, e a Justiça tende a ser favorável à cobertura.
7 Passos Para Conseguir o Cerezyme Judicialmente Após a Negativa
Se você recebeu a negativa do plano, você precisa agir de forma rápida e estratégica. O tempo é crucial para o seu tratamento.
Passo 1: Obtenha a Prescrição Médica Detalhada
O documento mais importante que você precisa é um laudo médico completo e detalhado do seu médico especialista. Este laudo deve conter:
- O seu CID (Classificação Internacional de Doenças)
- Seu histórico clínico
- A justificativa técnica para o uso exclusivo do Cerezyme
- A declaração expressa de que não há outra alternativa terapêutica eficaz no Rol da ANS.
- A urgência para o início do tratamento.
Passo 2: Peça a Negativa Formal do Plano
O plano de saúde tem a obrigação de te fornecer a negativa por escrito, com a justificativa legal ou contratual. Você deve exigir essa carta de negativa.
Caso o plano se recuse a formalizar a negativa ou demore de forma irrazoável para responder (mora irrazoável), você deve registrar todos os protocolos de atendimento. O silêncio do plano por mais de 10 dias úteis é considerado uma negativa tácita e pode ser combatido judicialmente.
Passo 3: Reúna Seus Documentos Pessoais e Exames
Junte todos os documentos que comprovam sua identidade e sua condição:
- Documentos pessoais (RG, CPF).
- Carteirinha do plano de saúde e cópia do contrato.
- Comprovante de pagamento das últimas mensalidades.
- Todos os exames e laudos que comprovem a Doença de Gaucher.
- Protocolos de atendimento e a carta de negativa (ou a prova de omissão do plano).
Passo 4: Procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde
Diante da negativa, o passo mais importante é procurar um advogado que seja especialista em ações contra planos de saúde. A experiência na área é crucial para:
- Saber exatamente quais teses jurídicas utilizar, com base na ADI 7265.
- Conhecer a jurisprudência mais recente sobre o Cerezyme.
- Elaborar um pedido de liminar estratégico.
Passo 5: Entre Com Ação Judicial com Pedido de Liminar
O seu advogado entrará com uma Ação de Obrigação de Fazer contra o plano, solicitando o fornecimento imediato do Cerezyme por meio de uma tutela de urgência (liminar).
A liminar é uma decisão provisória do juiz, que, devido à urgência do caso, obriga o plano a fornecer o medicamento em poucos dias, muitas vezes em até 72 horas.
Passo 6: Bloqueio de Valores e Multa por Descumprimento (Astreintes)
Em casos urgentes, o juiz pode determinar uma multa diária (chamada de astreintes) para o plano, caso ele descumpra a ordem judicial.
Além disso, seu advogado pode solicitar que o juiz autorize o bloqueio de valores nas contas do plano para garantir a compra do Cerezyme se a operadora não o fornecer no prazo estipulado.
Passo 7: Avalie Indenização por Danos Morais
A negativa indevida de um tratamento vital como o Cerezyme causa grande angústia, sofrimento e risco à sua saúde. A jurisprudência brasileira reconhece que essa conduta abusiva gera o direito a uma indenização por danos morais. Seu advogado deve analisar essa possibilidade para que você seja ressarcido pelo sofrimento causado.
Por Que a Assessoria Jurídica Especializada Faz a Diferença
Contratar um advogado especialista em Direito da Saúde não é apenas uma opção, mas uma necessidade para quem busca a cobertura do Cerezyme.
- Agilidade na Liminar: O especialista saberá estruturar a petição de forma a convencer o juiz sobre a urgência e os requisitos legais da ADI 7265, aumentando drasticamente a chance de você conseguir a liminar em tempo recorde.
- Conhecimento Técnico: Ele consegue dialogar com o juiz e com o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), apresentando as evidências científicas de alto nível que a lei exige, superando o argumento da ausência no Rol da ANS.
- Segurança no Processo: O advogado garante que você não cometa erros processuais que possam atrasar a decisão e acompanha o cumprimento da ordem judicial, solicitando as multas e bloqueios de valores necessários.
Em resumo, o especialista garante que o seu direito à vida e à saúde seja cumprido com a máxima eficiência.
Perguntas Frequentes Sobre a Cobertura do Cerezyme
O plano pode negar o Cerezyme só porque ele não está no Rol da ANS?
Não. Essa negativa é abusiva. Com a decisão da ADI 7265, o plano é obrigado a cobrir o Cerezyme se houver prescrição médica e não houver alternativa terapêutica no Rol, já que o medicamento tem registro na Anvisa.
Em quanto tempo posso conseguir o Cerezyme pela Justiça?
Em casos de urgência, com a documentação completa e o pedido de liminar, o juiz costuma determinar o fornecimento do Cerezyme em 48 a 72 horas. A agilidade depende da atuação do seu advogado e da Vara Judicial.
Posso pedir reembolso se eu pagar o medicamento do meu bolso?
Sim. Se você pagou pelo Cerezyme por extrema urgência e depois conseguiu uma decisão judicial favorável, seu advogado pode requerer o reembolso integral dos valores gastos, inclusive de forma corrigida.
O Cerezyme é fornecido pelo SUS?
O Cerezyme pode ser fornecido pelo SUS, mas muitas vezes há longas filas e o processo é burocrático. A via judicial também pode ser utilizada contra o SUS, desde que você comprove sua impossibilidade financeira e a ineficácia das alternativas fornecidas pelo sistema.
Preciso fazer uma reclamação na ANS antes de entrar na Justiça?
É altamente recomendável registrar uma reclamação na ANS (e também no Procon), pois isso gera um protocolo e pode servir como prova da negativa formal ou da mora (demora) do plano. No entanto, se houver urgência médica, você pode acionar a Justiça diretamente.
Posso ser indenizado por dano moral se o plano negar o tratamento?
Sim. A jurisprudência brasileira é pacífica em entender que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, como o Cerezyme, gera dano moral in re ipsa (o dano é presumido), pois causa sofrimento e compromete a saúde do paciente.
Conclusão
Se você está enfrentando a negativa do plano para o fornecimento do Cerezyme, saiba que a lei e a jurisprudência estão do seu lado. O seu direito à saúde e à vida se sobrepõe a qualquer lista administrativa do plano de saúde.
A única forma de reverter a situação rapidamente e com segurança jurídica é através da atuação especializada de um advogado. Não perca tempo e não aceite a negativa como resposta final.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
