Introdução: Um caminho de esperança e superação
A decisão por realizar uma cirurgia bariátrica pelo plano de saúde surge, na maioria das vezes, após anos de luta contra a obesidade e seus impactos físicos e emocionais. Muitos pacientes sentem-se perdidos entre negativas dos planos e a burocracia dos trâmites médico-jurídicos. Mas é importante saber: o plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica quando preenchidos os requisitos da ANS, e esse é um direito que pode (e deve) ser exigido.
O que você vai encontrar neste artigo
Neste artigo, vamos abordar:
- Quais os requisitos para que o plano cubra a cirurgia bariátrica;
- O que fazer em caso de negativa;
- Como agir para garantir esse direito, inclusive pela via judicial;
- Exemplos reais, perguntas frequentes e um modelo prático de requerimento ao plano de saúde.
1. O que é a cirurgia bariátrica e quem tem direito?
A cirurgia bariátrica é indicada para o tratamento da obesidade grau III (IMC > 40) ou grau II (IMC > 35) com comorbidades como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono etc.
Critérios da ANS para cobertura:
- IMC acima de 40 kg/m² ou acima de 35 kg/m² com comorbidades;
- Tentativas fracassadas de tratamento clínico;
- Avaliação por equipe multidisciplinar (psiquiatra/psicólogo, endocrinologista, nutricionista);
- Idade entre 18 e 65 anos (com exceções bem justificadas).
2. O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica?
Sim. A RN 465/2021, atualizada pela RN 627/2024, inclui a cirurgia bariátrica no Rol de Procedimentos obrigatórios.
A negativa, quando preenchidos os critérios da ANS, é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
3. Documentos necessários para solicitar a cirurgia bariátrica
Para formalizar o pedido ao plano, junte:
- Relatório médico detalhado;
- Laudos dos especialistas da equipe multidisciplinar;
- Exames laboratoriais e de imagem;
- Histórico de tratamentos anteriores;
- Requerimento formal (veja modelo abaixo).
4. Modelo de requerimento ao plano de saúde
[Nome do paciente]
[CPF]
[Carteira do plano]
[Endereço completo]
[Data]
A/C do setor de autorização de procedimentos
[Nome do plano de saúde]
Prezados,
Solicito, com base na RN 465/2021 e nas diretrizes da ANS, a autorização da cirurgia bariátrica, conforme relatório médico e documentos anexos. A negativa deste pedido, cumpridos os requisitos legais, configura conduta abusiva e passível de medidas judiciais.
Aguardo retorno em até 7 dias, conforme determinação da ANS.
Atenciosamente,
[Assinatura]5. O que fazer em caso de negativa do plano?
- Solicite a negativa por escrito e com fundamentação.
- Registre reclamação na ANS (0800 701 9656 ou site oficial).
- Procure um advogado especialista em direito da saúde para entrar com ação judicial com pedido de tutela de urgência.
- Organize toda a documentação para comprovar a urgência.
6. Jurisprudências que garantem esse direito
- “É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por parte do plano de saúde, quando preenchidos os requisitos da ANS.” (TJSP, Apelação Cível, 2023)
- “A recusa injustificada configura dano moral indenizável.” (TJMG, 2022)
7. O que o plano de saúde deve cobrir?
- Cirurgia e internação;
- Honorários médicos;
- Materiais cirúrgicos (grampeadores, clipes, telas);
- Exames pré e pós-operatórios;
- Acompanhamento multidisciplinar.
Negativas parciais ou cobranças indevidas também podem ser contestadas.
8. Prazo para resposta do plano de saúde
- 21 dias para procedimentos eletivos;
- 3 a 10 dias em casos de urgência justificada.
Descumprindo o prazo, cabe tutela de urgência judicial.
9. A importância do advogado especialista em direito da daúde
Um advogado de Direito da Saúde:
- Garante o correto enquadramento legal do seu caso;
- Pode obter liminares rápidas;
- Auxilia em pedidos de indenização por danos morais e multas por descumprimento.
10. Perguntas frequentes (FAQ)
1. Tenho IMC 36 e diabetes. Tenho direito?
Sim, por ter comorbidade grave. Documente adequadamente.
2. Posso escolher o médico de confiança?
Sim, se for credenciado. Caso contrário, cabe reembolso ou discussão judicial.
3. Quanto tempo demora o processo judicial?
Com pedido de urgência, é comum obter liminar em poucos dias.
4. O plano pode alegar que é estética?
Não. A obesidade é doença reconhecida pela OMS. A cirurgia é terapêutica.
Conclusão
A cirurgia bariátrica pelo plano de saúde é um direito garantido por lei, desde que preenchidos os requisitos da ANS. Caso haja negativa, é fundamental buscar ajuda jurídica especializada para garantir esse direito.
Se você ou um familiar está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
