A cirurgia refrativa plano de saúde SUS é um dos temas que mais gera dúvidas entre pacientes que sofrem com miopia, astigmatismo, hipermetropia ou outros problemas visuais. Muitas pessoas se deparam com a negativa tanto do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto dos planos privados, o que causa frustração e insegurança. Afinal, enxergar bem não é apenas uma questão estética, mas sim de qualidade de vida e de saúde.
Entender seus direitos é fundamental para não ser enganado por negativas abusivas. Nos últimos anos, a Justiça tem reconhecido que a recusa nem sempre é legítima e que o paciente pode sim exigir cobertura.
Neste artigo, você vai compreender em detalhes quando a cirurgia refrativa deve ser custeada pelo SUS ou pelo plano privado, o que fazer diante da recusa e quais caminhos legais podem ser seguidos.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
- Explicação clara sobre cobertura da cirurgia refrativa pelo SUS.
- Regras e limites da ANS sobre cobertura pelos planos privados.
- Como a decisão do STF na ADI 7265 afeta o direito à cirurgia.
- Passo a passo do que fazer diante da negativa.
- Perguntas frequentes sobre o tema.
- Orientações práticas de como agir e quando procurar um advogado.
Cirurgia Refrativa Plano De Saúde SUS: Como Funciona A Cobertura
A cirurgia refrativa é indicada para correção de miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia. No âmbito do SUS, ela pode ser realizada em centros oftalmológicos credenciados, mas geralmente a fila é longa e o acesso é restrito a casos mais graves.
A cobertura pelo SUS é direcionada principalmente a pacientes que não têm condições financeiras de arcar com o procedimento e que apresentam critérios clínicos específicos, como alto grau ou comprometimento significativo da visão.
O paciente deve procurar a unidade básica de saúde (UBS), passar por encaminhamento médico e aguardar a regulação. Na prática, muitos enfrentam dificuldades para conseguir a autorização.
Cirurgia Refrativa Pelo Plano De Saúde: O Que Diz O Rol Da ANS
O Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021 e atualizações) define os tratamentos que os planos são obrigados a cobrir. A cirurgia refrativa consta no rol, mas com Diretriz de Utilização (DUT): só deve ser autorizada quando o paciente apresenta grau de miopia superior a 5 ou 6 graus, hipermetropia ou astigmatismo elevado.
Na prática, isso significa que, se o grau for considerado “baixo”, a operadora costuma negar o procedimento alegando ausência de obrigatoriedade.
Rol Taxativo Da ANS E A Decisão Do STF: Como Isso Afeta A Cirurgia Refrativa
Em 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 e estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, mas com exceções. A Corte decidiu que tratamentos fora ou com restrição no rol podem ser cobertos quando preenchidos requisitos técnicos e jurídicos, como:
- Prescrição médica fundamentada.
- Ausência de tratamento alternativo eficaz no rol.
- Comprovação científica de eficácia.
- Registro do procedimento ou insumo na Anvisa.
- Ausência de negativa expressa ou pendência de análise pela ANS.
Assim, mesmo que o plano alegue que a cirurgia refrativa não se enquadra no rol, o paciente pode buscar a cobertura se atender a esses critérios.
Contudo, importante informar que a cirurgia refrativa está no rol e esse não pode ser um motivo para a negativa.
O Que Fazer Quando O Plano De Saúde Recusa A Cirurgia Refrativa
- Exigir a negativa por escrito. O plano deve justificar os motivos.
- Conferir se a recusa está de acordo com a DUT da ANS.
- Reunir documentos médicos. Relatórios oftalmológicos e exames atualizados.
- Registrar reclamação na ANS. Pode ser feito pelo site ou telefone 0800 701 9656.
- Avaliar ação judicial. Com apoio de um advogado especialista, é possível ingressar com ação pedindo liminar para a cirurgia imediata.
Cirurgia Refrativa Pelo SUS: Quando Recorrer À Justiça
No SUS, as ações judiciais também podem ser necessárias, principalmente quando há risco de agravamento do quadro ou demora excessiva na fila de espera. O fundamento é o direito constitucional à saúde (art. 196 da CF).
Muitos tribunais têm determinado que o SUS realize o procedimento quando comprovada a necessidade clínica e ausência de alternativas eficazes.
Diferença Entre Estética E Necessidade Médica
Planos e até o SUS muitas vezes alegam que a cirurgia refrativa é apenas estética. No entanto, quando a visão prejudica a vida profissional, o estudo, a mobilidade ou quando os óculos não oferecem correção adequada, o caráter é de tratamento médico essencial, e não estético.
A Importância De Laudos Médicos Bem Fundamentados
Um relatório médico detalhado é peça-chave para garantir a cobertura. Deve conter:
- Diagnóstico completo.
- Grau refracional atualizado.
- Indicação da cirurgia como única solução eficaz.
- Riscos da não realização.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano pode negar cirurgia refrativa se meu grau for baixo?
Sim, pela regra da ANS, mas a negativa pode ser contestada judicialmente se houver indicação médica e risco para sua saúde.
2. O SUS cobre cirurgia refrativa para qualquer grau?
Não. Normalmente, apenas casos mais graves, com critérios clínicos específicos.
3. Preciso de advogado para recorrer contra a negativa?
Na prática, sim. Um advogado especialista em saúde aumenta muito as chances de conseguir liminar rápida.
4. Quanto tempo leva uma ação judicial?
A liminar pode ser concedida em poucos dias, garantindo a cirurgia antes do julgamento final.
5. O que devo juntar para entrar com ação?
Carteirinha do plano, negativa por escrito, relatório médico, exames recentes e documentos pessoais.
O Papel Do Advogado Especialista Em Saúde
Um advogado especialista conhece as teses jurídicas, a jurisprudência e sabe como pedir liminar de urgência. Além de defender seus direitos contra planos privados, pode também ajuizar ações contra o SUS quando houver demora ou omissão.
Muitos pacientes só conseguem acesso à cirurgia refrativa após recorrer à Justiça, e nesse contexto o advogado é peça indispensável para transformar o direito em realidade.
Conclusão
Se você está enfrentando a negativa do SUS ou do plano privado para realizar a cirurgia refrativa, saiba que existem caminhos legais para garantir seu direito. Não aceite justificativas genéricas ou abusivas: reúna os documentos, conheça seus direitos e busque apoio especializado.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
