Se você é cliente da CLINIPAM ou de qualquer outro plano de saúde e já enfrentou a angústia de uma demora na autorização de um procedimento urgente, você sabe o quão devastadora pode ser a omissão de uma operadora. O direito à saúde, garantido pela Constituição e pela Lei dos Planos de Saúde, não pode ser colocado em risco por burocracias ou negligência, especialmente quando a vida ou a integridade física do paciente está em jogo. Recentemente, um caso julgado em Curitiba-PR trouxe à tona justamente essa realidade, culminando na condenação da CLINIPAM – Clínica Paranaense de Assistência Médica Ltda. por falha na prestação de serviço, omissão e, consequentemente, danos morais e materiais.
Entenda a Dor do Paciente e a Urgência Ignorada Pela CLINIPAM
O caso em questão é um exemplo alarmante de como a demora de um plano de saúde pode forçar o paciente a contrair dívidas para garantir o seu tratamento. O paciente, beneficiário do plano de saúde da CLINIPAM, foi diagnosticado no início de agosto de 2025 com descolamento de retina no olho esquerdo.
Essa é uma condição grave que exige intervenção cirúrgica imediata para evitar a cegueira irreversível.
O médico oftalmologista, um especialista em retina e vítreo, prescreveu uma cirurgia de urgência, que incluía procedimentos complexos como vitrectomia posterior via pars plana, troca de fluido gasoso, endolaser endoftalmia, facoemulsificação com controle de fluídica e injeção intravítrea de gás expansor.
O paciente solicitou a cirurgia junto à CLINIPAM em 8 de agosto de 2025, mas não obteve resposta. Cinco dias depois, em 13 de agosto de 2025, ele acionou a ouvidoria, reiterando a extrema urgência da cirurgia, mas, novamente, ficou sem resposta da operadora.
Diante do silêncio e da omissão da CLINIPAM, e com a visão em risco, o paciente não teve escolha: buscou um empréstimo e arcar com uma dívida de R$ 19.850,00 para realizar a cirurgia de forma particular.
O Que a Justiça Decidiu Sobre a Conduta da CLINIPAM
Ao analisar o caso, a Justiça verificou que era incontroverso que o paciente era beneficiário do plano, havia solicitado a cirurgia e, diante da inércia, realizou o procedimento de forma privada.
A defesa da CLINIPAM alegou que não houve demora e que tudo ocorreu dentro dos prazos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora ainda tentou argumentar que o paciente optou pela via particular mesmo existindo profissionais credenciados.
No entanto, o juiz instrutor considerou que as alegações da CLINIPAM não foram suficientes para desconstituir as provas do autor.
O magistrado ressaltou que a cirurgia era imprescindível para salvaguardar a visão do paciente.
Nesse contexto, negar a realização do procedimento urgente é privilegiar o lucro do prestador de serviço em prejuízo do direito à saúde do segurado, que cumpria com seus pagamentos mensais.
A Falha na Prestação de Serviço: Omissão e Abuso
A controvérsia central do processo girou em torno da ilicitude da CLINIPAM na negativa de cobertura da cirurgia.
O profissional que acompanha o quadro clínico do autor, e que inclusive fazia parte do quadro de médicos cooperados da requerida, foi quem fez a solicitação por se tratar de uma doença grave e com procedimento imprescindível. Além disso, a cirurgia tem cobertura pelo plano de saúde contratado.
O tribunal citou jurisprudência semelhante, reforçando que a negativa de cobertura de cirurgia de urgência, como a vitrectomia com infusão de gás expansor, configura dano moral e obriga o reembolso integral.
A conduta da operadora, ao ignorar a urgência de uma condição que poderia levar à cegueira, demonstrou falha flagrante na prestação de serviço, violando normas cogentes do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Condenação da CLINIPAM: Reembolso Integral e Dano Moral
O julgamento finalizou com a condenação da CLINIPAM.
Danos Materiais (Reembolso)
A CLINIPAM foi condenada a pagar R$ 19.450,00.
Este valor corresponde ao reembolso dos pagamentos realizados pelo paciente para a realização da cirurgia de urgência de forma particular.
A quantia deverá ser acrescida de correção monetária pelo IPCA desde a data do desembolso (13/08/2025) e juros de mora contados da citação.
Danos Morais
O juiz entendeu que a situação vivenciada pelo paciente ultrapassou o mero aborrecimento do dia a dia.
A falha na prestação de serviços e o descaso com o consumidor geraram transtornos incomuns, além de um sentimento de impotência e desprestígio. A negativa, que se manifestou pela omissão, foi considerada uma atitude ilícita que gerou constrangimento inevitável, necessitando de reparação.
A CLINIPAM foi condenada a pagar R$ 3.000,00 a título de danos morais.
O Perigo do “Silêncio” do Plano de Saúde
Este caso joga luz sobre uma prática comum no mercado de planos: o cancelamento disfarçado de negativa, também conhecido como mora irrazoável.
Ao invés de negar formalmente, a operadora simplesmente se cala ou enrola, protelando a autorização até que o paciente desista ou, como neste caso, seja forçado a pagar do próprio bolso para salvar sua vida.
Essa omissão prolongada é juridicamente equivalente à negativa.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece prazos máximos para a autorização de procedimentos, sendo de 24 horas para urgência/emergência. Ultrapassar esse prazo sem justificativa é uma negativa abusiva.
Como Lutar Contra a Negativa da CLINIPAM ou de Qualquer Outro Plano
Se você, assim como o paciente no caso da CLINIPAM, for vítima de negativa ou omissão, a primeira ação deve ser buscar ajuda especializada para a judicialização da saúde.
O tempo é um fator crítico, especialmente em doenças graves como o descolamento de retina ou o câncer.
- Documentação Essencial: Guarde o relatório médico detalhado, a prescrição e a prova do pedido de autorização (protocolo de ligação, e-mail, carta).
- Ação Judicial: O caminho mais eficaz é ingressar com uma Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Liminar).
- Liminar: Em situações de risco, como a perda da visão, os juízes costumam conceder a liminar em um prazo de 48 a 72 horas , obrigando o plano a cobrir o tratamento imediatamente sob pena de multa diária (astreintes).
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Conforme reiterado nos precedentes judiciais, a intervenção de um advogado especialista em Direito da Saúde faz toda a diferença para o paciente da CLINIPAM ou de qualquer outra operadora.
Esse profissional está familiarizado com as estratégias abusivas dos planos e sabe como enquadrar o caso dentro dos requisitos legais e da jurisprudência mais recente, como a ADI 7265, que flexibiliza o rol da ANS em certas condições.
O advogado poderá:
- Estruturar o Pedido de Liminar: Elaborar a petição inicial com a urgência e as provas técnicas necessárias para convencer o juiz a decidir rapidamente.
- Garantir o Reembolso: Como no caso da CLINIPAM, o profissional garante que o paciente seja integralmente ressarcido pelo valor pago, além de buscar indenização por dano moral.
- Acompanhar o Cumprimento da Decisão: Assegurar que a operadora cumpra a ordem judicial, aplicando multa por descumprimento, se necessário.
Você não precisa enfrentar essa batalha jurídica sozinho, nem comprometer sua saúde ou seu orçamento devido à omissão de um plano de saúde. A justiça está do lado do consumidor, desde que o direito seja pleiteado de forma técnica e estratégica.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
