Introdução
A cobertura obrigatória ANS é um dos pontos que mais geram dúvidas entre pacientes e familiares quando ocorre uma urgência médica. Não é raro que o plano de saúde negue o atendimento ou um procedimento, alegando que ele não está previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, a legislação e a jurisprudência mostram que, em muitos casos, essa negativa é indevida e pode ser revertida rapidamente com a atuação correta.
O que você vai encontrar neste artigo
Ao longo deste texto, você vai entender:
- Como funciona a cobertura obrigatória ANS em casos de urgência médica.
- Por que o Rol da ANS não é uma lista fechada para situações emergenciais.
- O que diz a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor.
- Um exemplo real: decisão do TJ-PE garantindo procedimento mesmo para contrato antigo.
- Passos para agir diante da negativa de cobertura.
- Perguntas frequentes e um modelo prático de reclamação extrajudicial.
- O papel fundamental de um advogado especialista em Direito da Saúde.
1. O que é a cobertura obrigatória ANS?
A cobertura obrigatória ANS é o conjunto mínimo de consultas, exames, terapias e procedimentos que todo plano de saúde regulado no Brasil deve oferecer. Essa lista, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é atualizada periodicamente e serve de referência para o setor.
Mesmo assim, é importante lembrar: em casos de urgência e emergência, a operadora não pode se restringir apenas ao Rol para negar atendimento.
2. Urgência médica: conceito e proteção legal
A Lei 9.656/98 e as resoluções da ANS definem urgência como situações que implicam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis ao paciente. Nessas condições, a cobertura obrigatória ANS se impõe, e a operadora deve prestar atendimento integral, ainda que o procedimento não conste expressamente no Rol.
3. Por que a cobertura independe do Rol da ANS em urgências
O próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais estaduais têm entendido que o Rol da ANS é uma lista exemplificativa, não taxativa. Em situações de urgência médica, o direito à vida e à saúde prevalece sobre regras contratuais ou limitações administrativas.
4. Base legal: Lei 9.656/98 e Código de Defesa do Consumidor
Além da Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica. Ele protege o paciente contra cláusulas abusivas e reforça a obrigação de cobertura obrigatória ANS sempre que o procedimento for essencial para preservar a saúde ou a vida.
5. Exemplo prático: TJ-PE garante cobertura
Um caso recente julgado pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco (Apelação Cível nº 0035879-41.2017.8.17.2001) ilustra bem esse cenário. Mesmo em contrato anterior à Lei 9.656/98 e não adaptado, a corte reconheceu que:
- O CDC se aplica.
- A negativa contrariou a função social do contrato.
- O procedimento estava previsto no Rol e, por isso, enquadrava-se como cobertura obrigatória ANS.
O tribunal manteve a decisão de obrigar o plano a custear a gastroplastia-sleeve por videolaparoscopia.
6. Passo a passo para agir diante da negativa
- Solicite a negativa por escrito, com justificativa.
- Reúna laudos e relatórios médicos detalhados.
- Verifique se a situação se enquadra como urgência médica.
- Procure um advogado especialista para acionar o plano de saúde rapidamente.
7. Perguntas frequentes sobre cobertura obrigatória ANS
Se o procedimento não estiver no Rol, posso exigir mesmo assim?
Sim, especialmente em casos de urgência ou quando há comprovação de necessidade médica.
Planos antigos precisam seguir a cobertura obrigatória ANS?
Sim. A jurisprudência entende que o CDC e o direito à saúde se sobrepõem a cláusulas limitativas abusivas.
8. Modelo prático de reclamação extrajudicial
cssCopiarEditarÀ Operadora de Plano de Saúde
Eu, [NOME], CPF [XXX], titular do plano [NOME], venho solicitar, com base na Lei 9.656/98 e no CDC, a cobertura imediata do procedimento [NOME], indicado por meu médico assistente para atendimento de urgência, sob pena de adoção das medidas judiciais cabíveis.
[Local, data]
[Assinatura]
9. O papel do advogado especialista em direito da saúde
Um advogado de Direito da Saúde conhece os prazos, fundamentações legais e estratégias para garantir a cobertura obrigatória ANS em caráter emergencial. Muitas vezes, uma liminar é concedida em poucas horas.
10. Conclusão
Se você enfrenta negativa de atendimento, lembre-se: urgência médica tem prioridade absoluta, e a cobertura obrigatória ANS existe para proteger a sua saúde. Não aceite abusos.
