Se você recebeu a prescrição do medicamento Pegvisomanto (Somavert) e teve o seu pedido negado pela operadora, você provavelmente está sentindo uma mistura de indignação e medo pelo seu futuro. É muito comum que pacientes com acromegalia enfrentem essa barreira justamente no momento em que mais precisam de suporte para controlar a doença e recuperar a qualidade de vida. Saiba que você não está sozinho nessa batalha e que a justiça brasileira possui mecanismos para proteger a sua saúde contra decisões abusivas dos planos.
Entender os seus direitos é o primeiro passo para reverter uma negativa de cobertura. Muitas operadoras utilizam justificativas técnicas ou burocráticas para evitar o custeio de medicações de alto custo, mas a lei e o entendimento atual dos tribunais superiores, especialmente após o julgamento da ADI 7265, oferecem caminhos claros para você buscar o que é seu por direito. Neste artigo, vamos desmistificar o fornecimento do Pegvisomanto e mostrar como você pode agir.
O Que Você Vai Encontrar Neste Conteúdo
Neste guia completo e atualizado, você entenderá exatamente como funciona a obrigação dos planos de saúde em relação ao Pegvisomanto. Vamos detalhar o que é este medicamento, por que ele é essencial para quem convive com a acromegalia e quais são os critérios que a justiça utiliza para obrigar o fornecimento mesmo quando o remédio não consta no rol da ANS.
Além disso, apresentaremos uma jurisprudência real para que você veja como os tribunais se posicionam, responderemos às dúvidas mais frequentes dos pacientes e explicaremos o papel fundamental de um advogado especialista para agilizar o acesso ao seu tratamento. Você terá em mãos um passo a passo prático sobre como reagir diante de uma negativa e quais documentos você deve reunir para fortalecer o seu caso.
O Que É O Pegvisomanto E Por Que Você Precisa Dele
O Pegvisomanto, conhecido comercialmente como Somavert, é uma medicação de ponta indicada para o tratamento da acromegalia, uma condição causada pelo excesso do hormônio do crescimento (GH). Ele atua como um antagonista do receptor do hormônio do crescimento, impedindo que o excesso de GH cause os danos característicos da doença, como o crescimento desproporcional de mãos, pés e órgãos internos.
Para você, que talvez não tenha respondido bem às cirurgias ou a outros tratamentos como os análogos da somatostatina, o Pegvisomanto representa a chance de normalizar os níveis de IGF-1 no sangue. Por ser uma droga de aplicação subcutânea e de alto custo, o acesso direto por meio do plano de saúde é, muitas vezes, a única forma viável de manter a continuidade do tratamento sem comprometer todo o seu patrimônio familiar.
O Pegvisomanto Está No Rol Da ANS E O Que Isso Muda Para Você
Atualmente, o Pegvisomanto ainda não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para cobertura obrigatória automática. O rol é uma lista que as operadoras utilizam para dizer o que são “obrigadas” a pagar, e a ausência do medicamento nessa lista é a desculpa número um que você ouvirá do seu plano de saúde para negar o fornecimento.
No entanto, você precisa saber que a falta de inclusão no rol não é uma sentença final de que você ficará sem o remédio. A medicina evolui mais rápido do que a burocracia das agências reguladoras, e se o seu médico prescreveu o Pegvisomanto com base em evidências científicas, o plano não pode simplesmente ignorar a sua necessidade biológica em favor de uma lista administrativa incompleta.
O Entendimento Da ADI 7265 E O Seu Direito Ao Pegvisomanto
O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, definiu que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções cruciais que beneficiam você diretamente. Mesmo fora do rol, o plano de saúde deve cobrir o Pegvisomanto se você preencher requisitos como: prescrição por médico habilitado, registro na Anvisa, ausência de alternativa eficaz no rol e comprovação científica da eficácia para o seu caso.
Como o Pegvisomanto possui registro na Anvisa e sua eficácia para a acromegalia é amplamente reconhecida pela comunidade médica internacional e pela Conitec, você tem fortes fundamentos jurídicos para exigir a cobertura. O plano não pode obrigar você a utilizar uma alternativa do rol que o seu médico já descartou como ineficaz para o seu quadro clínico específico.
Jurisprudência Sobre O Pegvisomanto: Analisando Um Caso Real
É fundamental que você conheça como a justiça tem decidido casos semelhantes ao seu. Veja abaixo uma ementa de um julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) que aborda diretamente a negativa deste medicamento:
TJ-SP – Apelação Cível 10048252920228260024 Andradina – Publicado em 10/07/2023. Ementa: Ação cominatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento Pegvisomanto 10mg (30 frascos mês), nome comercial “Somavert”. Autor que é portador de “Acromegalia com Macroadenoma Hipofisário” (CID10 – E22.0). Medicamento de uso domiciliar. Não obrigatoriedade do custeio pela Operadora. Modificação do entendimento que vinha sendo adotado por esta Câmara, de modo a adequá-lo ao Superior Tribunal de Justiça, a partir do julgamento do REsp 1.692.938/SP. Precedentes. Sentença de procedência reformada. Ação julgada improcedente. Sucumbência invertida. Recurso provido.
Entendendo A Jurisprudência E Como Ela Se Aplica Ao Seu Caso
Você deve ter notado que, no exemplo acima, a decisão foi desfavorável ao paciente sob o argumento de que o medicamento é de “uso domiciliar”. Esta é uma tática comum dos planos: alegar que, como você aplica o remédio em casa, eles não precisam pagar. No entanto, a interpretação moderna do Direito da Saúde, especialmente após as atualizações legislativas de 2022 e 2025 (ADI 7265), tem combatido essa visão restritiva.
O fato de o medicamento ser domiciliar não retira a natureza do tratamento oncológico ou de doenças graves onde a medicação é parte integrante do cuidado hospitalar ou ambulatorial especializado. Se você enfrentar uma negativa baseada nesse argumento, um advogado especialista saberá utilizar as novas teses do STF para demonstrar que a manutenção da sua saúde e vida deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que esvaziam o objeto do contrato de assistência à saúde.
Burocracia Como Forma De Negativa Do Pegvisomanto
Muitas vezes, o plano não dirá “não” de imediato, mas pedirá tantos documentos e laudos repetidos que você acabará desistindo por cansaço. Isso é o que chamamos de cancelamento disfarçado de negativa. Se o plano está demorando mais de 3 dias úteis para responder seu pedido eletivo de medicação, ele já está descumprindo os prazos da ANS e você pode buscar auxílio jurídico.
Fique atento se o plano exigir que você “tente primeiro” todas as drogas que estão no rol antes de liberar o Pegvisomanto. Essa prática pode ser abusiva se o seu médico já justificou tecnicamente que aquelas opções não servem para o seu controle hormonal. A autonomia do médico assistente deve ser respeitada, pois é ele quem conhece a agressividade da sua doença.
O Que Você Deve Fazer Imediatamente Após A Negativa Do Pegvisomanto
Se você recebeu a notícia de que o Pegvisomanto não será coberto, o primeiro passo é manter a calma e exigir que a negativa seja entregue por escrito. É um direito seu saber exatamente qual cláusula ou diretriz o plano está usando para negar o seu tratamento. Com esse documento em mãos, você terá a prova necessária para contestar a decisão judicialmente.
Em seguida, converse com o seu médico e peça um relatório muito detalhado. Ele deve explicar por que o Pegvisomanto é a única opção viável para você, quais tratamentos já falharam e qual o risco que você corre (como crescimento de tumores ou problemas cardíacos) se não começar a medicação imediatamente. Com esses documentos e a prova da negativa, procure um advogado especialista para ingressar com um pedido de liminar.
A Importância Da Liminar Para O Seu Tratamento Com Pegvisomanto
A acromegalia é uma doença progressiva. Você não pode esperar anos pelo fim de um processo judicial para começar a se tratar. Por isso, o advogado solicitará uma tutela de urgência, conhecida como liminar. Se o juiz entender que há probabilidade do seu direito e risco imediato à sua saúde, ele pode ordenar que o plano forneça o Pegvisomanto em poucas horas ou dias.
O descumprimento dessa ordem judicial por parte do plano geralmente gera multas diárias pesadas, o que força a operadora a entregar o medicamento rapidamente. Essa é a maneira mais eficaz de garantir que você não interrompa o controle do hormônio do crescimento enquanto a discussão jurídica principal continua nos tribunais.
Perguntas Frequentes Sobre O Pegvisomanto E Planos De Saúde
1. O plano pode negar alegando que o Pegvisomanto é experimental? Não. Se o medicamento tem registro na Anvisa e estudos científicos comprovando sua eficácia, ele não é experimental.
2. Sou obrigado a aceitar a medicação do SUS se o plano negar? Não. Se você paga um plano de saúde, você tem o direito contratual e legal de receber o tratamento por meio dele, conforme a prescrição do seu médico de confiança.
3. O plano pode cancelar meu contrato se eu entrar na justiça pelo Pegvisomanto? Não. O cancelamento unilateral por uso do plano ou por judicialização é ilegal e abusivo.
4. Preciso ter o nome “limpo” para conseguir o remédio judicialmente? Não. O seu direito à saúde e à vida independe da sua situação financeira ou de crédito, embora você deva estar em dia com as mensalidades do plano.
5. O que acontece se o médico do plano discordar do meu médico particular? A justiça brasileira costuma prestigiar a opinião do médico que acompanha o paciente de perto, pois ele possui a responsabilidade direta sobre o sucesso do tratamento.
O Papel Do Advogado Especialista Para Garantir O Seu Pegvisomanto
Você deve ter percebido que enfrentar uma operadora de saúde exige conhecimento técnico profundo sobre leis, resoluções da ANS e as estratégias mais recentes usadas nos tribunais. Um advogado especialista em Direito da Saúde não apenas entra com a ação, mas sabe como estruturar as provas para que o juiz entenda a urgência do seu caso e a ilegalidade da negativa baseada apenas no rol da ANS.
Além de buscar o fornecimento do Pegvisomanto, esse profissional pode pleitear indenizações por danos morais caso a negativa tenha causado sofrimento psicológico excessivo ou agravamento do seu estado de saúde. Ter um especialista ao seu lado garante que você possa focar na sua recuperação enquanto ele cuida da burocracia e da defesa dos seus direitos perante a justiça.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
