Se você tem prescrição médica para Natalizumabe e enfrenta dificuldades para conseguir o medicamento pelo plano de saúde, saiba que você não está sozinho. Muitos pacientes com esclerose múltipla têm seus direitos negados sob justificativas infundadas das operadoras. Mas a boa notícia é: a Justiça brasileira já decidiu que o Natalizumabe deve ser fornecido pelos planos de saúde, desde que atendidas determinadas condições.
Neste artigo completo, você vai entender:
- O que é o Natalizumabe e para que serve;
- Quando ele deve ser fornecido pelo plano de saúde;
- O que diz a legislação e o STF sobre tratamentos fora do rol da ANS;
- A jurisprudência mais recente sobre o tema;
- Quais documentos são necessários para garantir o direito;
- Dúvidas frequentes de pacientes;
- Como a atuação de um advogado pode fazer a diferença.
O Que é o Natalizumabe e Para Que Serve?
O Natalizumabe (nome comercial: Tysabri) é um medicamento biológico utilizado no tratamento de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR), especialmente em pacientes que não responderam adequadamente a outros medicamentos. Ele atua reduzindo a inflamação e retardando a progressão da doença, ajudando a controlar surtos e melhorar a qualidade de vida.
Trata-se de uma medicação de alto custo, geralmente aplicada por via intravenosa em ambiente hospitalar.
Natalizumabe Está no Rol da ANS?
Sim. O Natalizumabe está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, porém com Diretriz de Utilização (DUT). Isso significa que a cobertura é obrigatória somente se forem preenchidos critérios técnicos específicos, como:
- Diagnóstico confirmado de EMRR;
- Falha terapêutica prévia com outro imunomodulador;
- Prescrição por médico especialista (neurologista);
- Avaliação da condição clínica atual do paciente.
Se você preenche esses requisitos, o plano tem obrigação legal de fornecer o medicamento. A negativa, nesses casos, pode ser considerada abusiva e ilegal.
O Que Diz o STF: Rol da ANS Não é Taxativo Absoluto
Desde o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal, está pacificado que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções. Ou seja, mesmo que um tratamento não esteja no rol, ele pode ser coberto se obedecer a certos requisitos, como:
- Prescrição médica fundamentada;
- Ausência de tratamento eficaz no rol para o caso concreto;
- Registro do medicamento na Anvisa;
- Eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível;
- Não haver negativa expressa da ANS.
No caso do Natalizumabe, o fato de ele constar no rol, ainda que com DUT, fortalece o direito do paciente quando os critérios estão preenchidos.
Jurisprudência Recente: TJ-SP Decide Pela Obrigatoriedade
Veja o que decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo em 06/10/2025:
TJ-SP – Apelação Cível 10027344320248260008
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE DO PEDIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E APELO DA RÉ DESPROVIDO. Caso em Exame: Cuida-se de ação de obrigação de fazer na qual a autora afirma ser portadora de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, tendo sido solicitado pelo médico que a acompanha tratamento com o medicamento Natalizumabe (Tysabri 300mg/15ml), o qual foi negado pela ré. Recurso de apelação interposto em face da sentença que julgou procedente em parte a demanda para condenar a ré a custear integralmente o tratamento médico de que necessita a autora (fornecimento do medicamento Natalizumabe 300mg/15ml), enquanto persistir a prescrição médica. A ré alega a ausência de cobertura para o medicamento pleiteado pela autora, tendo em vista que ela não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS. Já a autora apela alegando a existência de danos morais indenizáveis. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em se aferirem (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Natalizumabe pelo plano de saúde, e (ii) a existência de danos morais indenizáveis pela negativa de cobertura. Razões de Decidir: A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois a prova dos autos demonstrou que o medicamento Natalizumabe é indicado para o quadro clínico da autora. A conduta da ré gerou aflição e angústia à requerente, configurando danos morais indenizáveis. Dispositivo e Tese: Recurso da autora provido para condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. Recurso da ré desprovido.
O que essa jurisprudência diz?
Essa jurisprudência é um exemplo direto e prático de como a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao fornecimento do Natalizumabe pelos planos de saúde, mesmo diante da negativa baseada na alegação de descumprimento da DUT. O tribunal avaliou que, mesmo com a alegação da operadora de que a paciente não preenchia os critérios do rol da ANS, a existência de prescrição médica fundamentada e a ausência de alternativas eficazes justificavam a cobertura.
Além disso, a decisão reconhece que esse tipo de negativa não apenas contraria a legislação vigente, como também gera sofrimento psicológico ao paciente, sendo causa de indenização por danos morais. Esse entendimento reforça a importância de agir judicialmente quando há negativa indevida, mostrando que a jurisprudência atual está alinhada com os princípios definidos pelo STF e com os direitos do consumidor previstos no CDC.
Por Que os Planos de Saúde Costumam Negar o Natalizumabe?
Mesmo com todos os requisitos preenchidos, é comum os planos se negarem a fornecer o medicamento. Os argumentos usados incluem:
- “O medicamento está fora do rol da ANS” (não é verdade);
- “Não preenche os critérios da DUT” (sem justificativa técnica);
- “É um medicamento de uso experimental” (falso, tem registro na Anvisa e estudos de eficácia).
Essas justificativas, quando infundadas, são consideradas abusivas e violam o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Quais Documentos Você Precisa Ter em Mãos?
Para garantir seus direitos, tenha em mãos:
- Prescrição médica detalhada, com CID da doença e justificativa clínica;
- Relatório médico explicando falhas com terapias anteriores;
- Laudos ou exames que comprovem a evolução da doença;
- Comprovante de negativa do plano de saúde, se houver.
Se possível, junte também:
- Protocolo clínico da ANS;
- Estudos científicos que sustentem o uso do Natalizumabe para seu caso;
- Prova de registro do medicamento na Anvisa.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. Se o medicamento tem DUT e eu não preencho os critérios, ainda posso ter direito?
Sim, desde que haja justificativa médica e os requisitos do STF (ADI 7265) sejam atendidos.
2. O plano pode negar o fornecimento mesmo com prescrição de neurologista?
Não. A prescrição é elemento essencial. Se preenchidos os critérios técnicos e legais, a negativa é considerada abusiva.
3. Posso entrar com ação judicial mesmo sem resposta do plano?
Sim, especialmente se houver urgência. Mas é ideal tentar o pedido administrativo antes.
4. A Justiça costuma ser rápida nesses casos?
Sim. Muitas decisões favoráveis são concedidas por liminar em poucos dias, garantindo o início do tratamento.
5. Preciso de advogado para entrar com ação?
Sim, o ideal é contar com um advogado especialista em Direito da Saúde, que saiba argumentar com base em jurisprudência, legislações e protocolos médicos.
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Contar com um advogado experiente na área da saúde faz toda a diferença. Esse profissional:
- Sabe como estruturar o pedido judicial de forma técnica e estratégica;
- Conhece os entendimentos mais recentes dos tribunais;
- Pode conseguir decisões liminares rápidas e eficazes;
- Atua para garantir o fornecimento do medicamento e eventuais indenizações.
Além disso, assessoria jurídica especializada pode acompanhar todo o processo até a entrega do medicamento, inclusive com bloqueio de valores ou multa por descumprimento.
Conclusão
Se você tem prescrição médica para Natalizumabe e seu plano de saúde se recusa a fornecer o medicamento, não aceite a negativa passivamente. Você tem direitos garantidos por lei, por decisões judiciais e pelo próprio rol da ANS, desde que cumpridas as exigências técnicas.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
