Atualmente, muitos contratos de planos de saúde possuem cláusulas de coparticipação, que determinam percentuais a serem pagos pelos beneficiários sobre o valor de cada serviço médico utilizado, além da mensalidade do plano.
Embora essa prática seja comum, ela pode gerar custos elevados, especialmente em casos de tratamento médico contínuo, como é o caso do autismo. Em várias situações, a cobrança de coparticipação pode até superar o valor da mensalidade do plano de saúde, criando um peso financeiro significativo para as famílias.
No entanto, há uma boa notícia: o Superior Tribunal de Justiça (STJ) recentemente estabeleceu limites para essas cobranças. De acordo com a decisão do STJ, a coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano de saúde do beneficiário. Por exemplo, se a mensalidade é de R$ 500, a coparticipação não pode ser maior que R$ 500, mesmo que os serviços médicos utilizados no mês somem um valor mais alto.
A Decisão do STJ e a RN 433/2018 da ANS
Essa decisão do STJ resgatou importantes critérios da Resolução Normativa (RN) 433/2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora parte dessa resolução tenha sido suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada pela ANS, a decisão do STJ aplicou concretamente essas regras a um beneficiário específico.
A RN 433/2018 buscava proteger os consumidores, mas sua revogação criou uma brecha que permitiu que o mercado impusesse percentuais de coparticipação de até 50%, sem limites claros.
Segundo a decisão do STJ, além da coparticipação mensal não poder ultrapassar o valor da mensalidade, o valor cobrado por procedimento também não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o prestador de serviço. Essa decisão, embora específica para um caso, abre a possibilidade de questionamento na Justiça quanto à limitação da coparticipação.
Impacto da Decisão para Pacientes com Autismo
A decisão do STJ é particularmente relevante para famílias que enfrentam altos custos devido ao tratamento contínuo de condições como o autismo. Os tratamentos para autismo, que podem incluir terapias comportamentais, ocupacionais e medicamentos, frequentemente resultam em um número elevado de consultas e procedimentos mensais, elevando significativamente os custos de coparticipação.
Com a decisão do STJ, os beneficiários têm agora um precedente para argumentar que os valores de coparticipação devem ser limitados, evitando cobranças abusivas. Isso pode proporcionar um alívio financeiro significativo para as famílias, permitindo que os recursos sejam direcionados para outros aspectos essenciais do cuidado com o paciente.
Como Proceder em Caso de Cobrança Abusiva de Coparticipação
- Documentação Completa: É essencial manter uma documentação detalhada de todas as cobranças de coparticipação e pagamentos de mensalidades. Isso inclui recibos, faturas e qualquer comunicação com a operadora do plano de saúde.
- Consultoria Jurídica: Nosso escritório é especialista em Direito à Saúde. Ter um profissional qualificado e que pode orientar sobre os passos legais a serem tomados para contestar cobranças abusivas é crucial, não confie em qualquer profissional para cuidar da saúde da sua família. Numa ação judicial com pedido de liminar podemos obter, rapidamente, a limitação das cobranças, gerando uma economia financeira.
- Ação Judicial: O processo judicial pode ser necessário para garantir a aplicação da decisão do STJ. Com uma ação bem fundamentada, é possível obter uma decisão favorável que limite a coparticipação, conforme os precedentes estabelecidos.
Decisões Judiciais e Proteção ao Consumidor
A decisão do STJ é um marco importante na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ela demonstra que, mesmo diante de cláusulas contratuais desfavoráveis, é possível buscar na Justiça uma interpretação mais justa e equilibrada dos contratos. Isso é especialmente relevante para pacientes com condições crônicas e necessidades de tratamento contínuo, como o autismo.
Considerações Finais
Para as famílias que enfrentam dificuldades financeiras devido às altas cobranças de coparticipação, a decisão do STJ traz uma nova esperança. É fundamental estar bem informado sobre os direitos e buscar a orientação de nossos profissionais especializados para garantir a melhor proteção possível.
Se você ou alguém que você conhece está enfrentando problemas com a coparticipação do plano de saúde no tratamento do autismo, não hesite em entrar em contato. Advogados especializados em Direito à Saúde, como nossa equipe, te oferecerão o suporte necessário para contestar cobranças abusivas e garantir que os direitos dos beneficiários sejam respeitados.
Para mais informações sobre como lidar com a coparticipação e outros direitos relacionados aos planos de saúde, continue acompanhando nosso blog. Estamos aqui para ajudar você a entender e proteger seus direitos de forma clara e acessível.
