Você recebeu a notícia de que seu plano de saúde não vai cobrir o tratamento prescrito pelo seu médico? Essa é uma das situações mais angustiantes para um paciente, mas você precisa saber que a palavra final não é da operadora. Muitas vezes, os planos utilizam o argumento de que o procedimento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para evitar custos, ignorando que a lei e a justiça brasileira estão ao seu lado para garantir o direito à saúde.
Neste artigo completo, você vai descobrir como agir diante dessa barreira. Vamos explicar o que mudou com o entendimento mais recente do Supremo Tribunal Federal (STF), quais documentos você deve reunir imediatamente e como a justiça interpreta casos de urgência. Prepare-se para entender seus direitos de forma clara e direta, com orientações que podem ser o diferencial para você iniciar seu tratamento o quanto antes.
O Que Você Encontrará Neste Artigo
Nesta leitura, você terá acesso a um guia detalhado sobre a reversão de negativas de tratamento. Abordaremos desde a identificação de táticas abusivas das operadoras até o passo a passo para ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar. Você entenderá os requisitos da ADI 7265, verá exemplos de jurisprudência favorável do STJ e encontrará respostas para as dúvidas mais comuns de quem enfrenta esse problema.
Tratamento Fora Do Rol Da ANS: Entenda A Nova Regra Do STF
Você já deve ter ouvido que o Rol da ANS é taxativo, mas você sabia que essa taxatividade é mitigada? No julgamento da ADI 7265, finalizado em 2025, o STF decidiu que o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora da lista oficial quando preenchidos critérios específicos. Isso significa que, se o seu tratamento tem eficácia comprovada e registro na Anvisa, o fato de não estar no rol não impede o seu acesso.
Para que você tenha direito à cobertura fora do rol, é necessário preencher cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico habilitado, inexistência de negativa expressa de incorporação pela ANS, ausência de alternativa adequada já listada no rol, comprovação de segurança por evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa. Se o seu caso atende a esses pontos, a negativa do plano é ilegal e você pode contestá-la.
Tratamento Negado Por Descumprirem A Diretriz De Utilização (DUT)
Muitas vezes, o seu tratamento está no rol, mas o plano nega alegando que você não preenche a Diretriz de Utilização (DUT). Essa é uma tática comum para limitar o acesso a medicamentos e procedimentos de alto custo. No entanto, a justiça brasileira entende que o plano não pode substituir a autonomia do seu médico, que é quem conhece a gravidade do seu quadro clínico.
Tribunais de todo o país, como o TJ-SP e o TJ-MG, já decidiram que o não preenchimento estrito da DUT não exime a operadora de efetuar a cobertura, desde que o tratamento seja essencial e eficaz para você. Se o seu médico justificou tecnicamente a necessidade daquele tratamento específico, a operadora não pode simplesmente ignorar essa recomendação.
Tratamento Em Situação De Emergência E O Direito Ao Reembolso Integral
Quando você está em uma situação de urgência ou emergência e o plano nega o tratamento, a situação se torna ainda mais crítica. Se você se viu obrigado a pagar pelo atendimento ou medicação devido à recusa indevida do plano, você tem direito ao reembolso integral dos valores gastos.
Veja abaixo a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que consolida esse entendimento:
STJ – AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgInt no AgInt no AREsp XXXXX MS XXXX/XXXXX-0
Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido.
Essa jurisprudência é fundamental para você, pois estabelece que a falha do plano em prestar o serviço contratado gera a obrigação de devolver 100% do que você desembolsou. Não se trata de reembolso limitado à tabela do plano, mas sim do valor total pago, já que a culpa pela despesa foi da operadora ao negar o tratamento indevidamente.
Tratamento De Alto Custo E As Justificativas Infundadas Dos Planos
Você pode enfrentar negativas baseadas em argumentos como “medicamento de uso domiciliar”, “tratamento experimental” ou “exclusão contratual”. Saiba que essas justificativas costumam ser abusivas. Por exemplo, medicamentos oncológicos orais ou infusões feitas sob supervisão médica devem ser cobertos, independentemente de onde a aplicação ocorra.
A lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor protegem você contra essas cláusulas que limitam direitos fundamentais à vida. Se o tratamento tem registro na Anvisa, ele não pode ser considerado experimental apenas porque o plano quer evitar o custeio.
Como Reagir À Negativa De Tratamento: Passo A Passo Prático
Você não deve aceitar uma negativa verbal. O primeiro passo é exigir que a operadora forneça a recusa por escrito, detalhando o motivo jurídico e técnico. Isso é um direito seu e serve como prova principal para qualquer medida futura.
Em seguida, você deve reunir seu prontuário médico completo. Peça ao seu médico um relatório detalhado que inclua o CID da doença, o histórico de tratamentos anteriores que falharam e a urgência do novo tratamento prescrito. Com esses documentos e a negativa em mãos, você pode registrar uma reclamação na ANS, mas, em casos graves, o caminho mais rápido costuma ser a via judicial.
A Importância Da Liminar Para Iniciar O Tratamento Imediatamente
Você sabe que em questões de saúde, o tempo é um fator determinante para o sucesso da recuperação. Por isso, ao entrar na justiça, o seu advogado pode solicitar uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. O objetivo é fazer com que o juiz obrigue o plano a fornecer o tratamento em poucos dias, antes mesmo do fim do processo.
Para que o juiz conceda a liminar, você precisa demonstrar a “probabilidade do direito” (que você tem razão perante a lei) e o “perigo de dano” (o risco que sua saúde corre se esperar meses por uma sentença). Com um relatório médico bem fundamentado, as chances de conseguir essa decisão rápida são muito altas.
Dano Moral Pela Negativa De Tratamento Indevida
Você sabia que a negativa indevida de cobertura pode gerar direito a indenização por danos morais? A justiça reconhece que a recusa do plano em um momento de vulnerabilidade do paciente causa aflição e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento.
Diversas decisões judiciais já condenaram planos de saúde ao pagamento de indenizações que variam conforme a gravidade da situação. Além de garantir o fornecimento do seu tratamento, a ação judicial serve para responsabilizar a operadora pela conduta abusiva, desencorajando que ela repita essa prática com você ou outros beneficiários.
O Papel Do Advogado Especialista Em Direito Da Saúde
Contar com um advogado especialista faz toda a diferença para o sucesso do seu caso. Esse profissional domina as leis específicas do setor, conhece a fundo a jurisprudência atualizada do STF e do STJ e sabe exatamente como estruturar o pedido para convencer o juiz da sua urgência.
Além disso, um especialista saberá lidar com tecnicismos como o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), garantindo que os argumentos médicos sejam apresentados de forma correta ao tribunal. Ter uma assessoria qualificada proporciona a segurança e a tranquilidade de que seus direitos estão sendo defendidos com o máximo de rigor técnico.
Perguntas Frequentes Sobre Reversão De Negativas
- O plano de saúde pode negar um tratamento alegando que ele não está no Rol da ANS? Não necessariamente. Se o seu caso preencher os requisitos de eficácia, segurança e ausência de alternativa no rol definidos pelo STF na ADI 7265, o plano é obrigado a cobrir.
- Quanto tempo demora para sair uma liminar na justiça? Em muitos casos de saúde, os juízes analisam o pedido e concedem a liminar em prazos que variam de 24 a 72 horas, devido à urgência do tratamento.
- Se eu pagar o tratamento do meu bolso após a negativa, posso pedir o dinheiro de volta? Sim. Se a justiça entender que a negativa foi indevida, especialmente em casos de urgência, você pode pleitear o reembolso integral de todas as despesas efetuadas.
- Preciso de laudo do NATJUS para entrar com a ação? Não obrigatoriamente para entrar, mas o juiz pode solicitar esse parecer técnico durante o processo para fundamentar sua decisão. O seu advogado saberá como conduzir essa etapa.
- O plano pode cancelar meu contrato se eu entrar com uma ação judicial? Não. O cancelamento unilateral do plano só é permitido por fraude ou inadimplência superior a 60 dias. Retaliar o consumidor por ele buscar seus direitos na justiça é uma prática ilegal.
Dicas Para Você Se Proteger Contra Futuras Negativas
Mantenha sempre uma pasta organizada com seu histórico médico, incluindo laudos antigos, exames e receitas atualizadas. Guarde todos os protocolos de atendimento e e-mails trocados com o plano de saúde. Toda essa documentação é o que sustenta sua defesa e facilita a obtenção de decisões favoráveis.
Nunca aceite a primeira resposta negativa como definitiva. Muitos planos negam tratamentos sistematicamente esperando que o paciente desista. Informação e orientação jurídica são suas melhores armas para garantir que sua saúde e sua dignidade sejam respeitadas pelas operadoras.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
