O tratamento com Denosumabe para câncer ósseo é uma realidade para muitos pacientes brasileiros, mas também é comumente alvo de negativas pelos planos de saúde. Entender quando o plano deve pagar é essencial para garantir seus direitos e evitar atrasos que podem comprometer o tratamento.
Neste artigo, vamos explicar tudo sobre o medicamento Denosumabe, sua indicação para casos de metástase óssea e câncer, o que diz o Rol da ANS, como funciona a cobertura obrigatória, o que fazer em caso de negativa e, principalmente, quando a negativa é considerada abusiva.
Vamos também esclarecer dúvidas frequentes e apresentar os principais critérios legais e judiciais sobre a questão.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo:
Ao longo do texto, abordaremos:
- O que é o Denosumabe e para que serve
- Quando ele é indicado para pacientes com câncer ósseo
- O que diz o Rol da ANS sobre esse medicamento
- Quais são os direitos do paciente
- Quando o plano é obrigado a custear
- Como agir em caso de negativa
- Perguntas frequentes respondidas com base na legislação atual
1. O Que É o Denosumabe
O Denosumabe é um medicamento biológico, de alto custo, utilizado para o tratamento de perda de massa óssea, osteoporose e, principalmente, complicações ósseas de câncer metastático, como nos casos de câncer de mama, próstata e mieloma múltiplo com acometimento ósseo.
Duas versões são comercializadas no Brasil:
- Prolia (osteoporose)
- Xgeva (complicações ósseas de câncer)
O Denosumabe atua inibindo a reabsorção óssea, reduzindo o risco de fraturas, dor e outras complicações que afetam diretamente a qualidade de vida do paciente oncológico.
2. Denosumabe no Tratamento do Câncer Ósseo
Em casos de metástase óssea, o Denosumabe é indicado para prevenir e tratar:
- Fraturas patológicas
- Compressão medular
- Dor intensa
- Necessidade de radioterapia ou cirurgia óssea
A sua eficiência é amplamente reconhecida pela comunidade científica, com estudos robustos que demonstram redução significativa das complicações ósseas.
3. O Rol da ANS Inclui o Denosumabe?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista de tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Até a última atualização (RN 465/2021 com alterações até RN 627/2024), o Denosumabe não consta de forma expressa no rol para a indicação oncológica.
Entretanto, isso não significa que o plano não deve custear.
4. O STF e a ADI 7265: Rol Taxativo Mitigado
Em 2022, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7265, fixando que o Rol da ANS é taxativo, mas com exceções.
Isso significa que tratamentos fora do rol podem sim ser cobertos, desde que preencham 5 requisitos cumulativos:
- Haja prescrição médica
- Não exista negativa expressa da ANS
- Inexistência de alternativa no rol
- Eficiência comprovada com base em evidências científicas
- Registro na Anvisa
O Denosumabe preenche todos esses requisitos em muitos casos.
5. Quando o Plano de Saúde É Obrigado a Pagar o Denosumabe
O plano de saúde deve custear o Denosumabe quando:
- O paciente tem câncer com metástase óssea
- O médico assistente prescreve o medicamento
- Existe registro na Anvisa
- Há laudos e exames que comprovam a necessidade
- Não existe opção equivalente no Rol da ANS
Nesses casos, a negativa pode ser considerada abusiva.
6. Negativa de Denosumabe Pelo Plano: Como Agir
Caso receba uma negativa, siga este passo a passo:
- Solicite a negativa por escrito com a justificativa
- Guarde a prescrição e os exames
- Solicite ao médico um relatório completo
- Registre uma reclamação na ANS (site ou telefone 0800 701 9656)
- Procure um advogado especialista em direito da saúde
Com esses documentos, é possível acionar a Justiça e, inclusive, pedir liminar para garantir o tratamento imediato.
7. Jurisprudências Sobre o Denosumabe
Tribunais em todo o país têm reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento com Denosumabe, mesmo fora do rol. Alguns fundamentos:
- Medicamento essencial ao controle da doença
- Não há alternativa terapêutica adequada
- Prescrição fundamentada por especialista
- Registro do medicamento na Anvisa
8. Diferença Entre Rol Taxativo e Rol Exemplificativo
- Rol Taxativo: o plano cobre apenas o que está listado
- Rol Taxativo Mitigado (decisão do STF): o plano cobre o que está no rol, mas pode ser obrigado a cobrir o que não está, se preencher os requisitos legais
Na prática, isso significa que o rol não é uma barreira intransponível.
9. Dicas Para Garantir Seu Direito ao Tratamento
- Tenha todos os documentos organizados
- Exija a negativa formal
- Solicite um laudo médico detalhado
- Não aceite a primeira resposta do plano
- Busque orientação jurídica o quanto antes
10. Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano pode negar o Denosumabe porque não está no rol?
Sim, pode. Mas essa negativa pode ser considerada ilegal, se preenchidos os requisitos definidos pelo STF.
2. Quanto custa o Denosumabe sem o plano?
Pode ultrapassar R$ 4.000,00 por aplicação, dependendo da dose e região.
3. Posso conseguir o Denosumabe pelo SUS?
Nem sempre. O SUS oferece apenas em situações específicas. A judicialização pode ser necessária.
4. A liminar sai rápido?
Em muitos casos, sim. Quando o pedido é bem fundamentado, a Justiça pode conceder em poucos dias.
5. Posso entrar com a ação mesmo sem advogado?
Até 20 salários mínimos, sim, no Juizado Especial. Mas recomenda-se um advogado para garantir a melhor estratégia.
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Um advogado especialista pode:
- Analisar documentos médicos e a negativa do plano
- Verificar se os requisitos do STF estão preenchidos
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar
- Garantir a continuidade do tratamento sem interrupção
Além disso, pode solicitar indenização por danos morais em caso de negativa abusiva.
Conclusão
Se você ou um familiar está passando por tratamento com Denosumabe e recebeu uma negativa do plano de saúde, saiba que seus direitos podem estar sendo violados.
A decisão do STF, o entendimento dos tribunais e a legislação vigente garantem que, em muitos casos, o plano é obrigado a custear o medicamento.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
