Se você ou algum familiar necessita de diálise peritoneal, é fundamental conhecer seus direitos na saúde suplementar, especialmente quando o procedimento é negado pelo plano de saúde. A diálise peritoneal está prevista no Rol da ANS e, mesmo assim, diversas operadoras tentam negar sua cobertura, criando angústia, insegurança e, muitas vezes, atrasando tratamentos essenciais.
Este artigo tem como objetivo educar e atrair pacientes com doenças renais e seus familiares, apresentando de forma clara e aprofundada os direitos garantidos por lei, modelos práticos, jurisprudências recentes e orientações para agir em caso de negativa de cobertura.
O Que Você Vai Encontrar Neste Conteúdo
Neste artigo, você vai entender:
- O que é a diálise peritoneal e quais suas diferenças para outros tratamentos;
- Quais os direitos assegurados por lei e pela ANS;
- Como agir em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde;
- Como funciona a jurisprudência mais recente sobre o tema;
- Como o advogado especialista pode atuar para garantir o acesso ao tratamento;
- Perguntas frequentes com respostas diretas para orientar sua decisão.
1. O Que é a Diálise Peritoneal?
A diálise peritoneal é um tipo de tratamento para pacientes com insuficiência renal crônica que utiliza a membrana do peritônio (localizada na cavidade abdominal) como filtro para remover toxinas e excesso de líquidos do organismo. Ela é uma alternativa à hemodiálise e pode ser feita no ambiente domiciliar.
Existem dois tipos principais:
- Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD): realizada manualmente pelo próprio paciente ou cuidador.
- Diálise Peritoneal Automatizada (APD): feita com o auxílio de uma máquina durante a noite.
A diálise peritoneal oferece mais autonomia, conforto e qualidade de vida ao paciente. E, por isso mesmo, está inclusa no Rol de Procedimentos da ANS como cobertura obrigatória dos planos de saúde.
2. O Que Diz o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista mínima de tratamentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. De acordo com o Anexo I da RN 465/2021 e suas atualizações (como a RN 627/2024), a diálise peritoneal está prevista como tratamento essencial e obrigatório para pacientes renais crônicos.
Isso significa que:
- Não cabe ao plano escolher qual tipo de diálise oferecer.
- A escolha do método deve respeitar a indicação médica.
- A negativa de cobertura configura abusividade.
3. ADI 7265: O Rol da ANS é Taxativo, Mas…
Em julgamento finalizado em 2025, o STF julgou a ADI 7265 e estabeleceu que o Rol da ANS é taxativo, mas pode ser flexibilizado se preenchidos os seguintes requisitos:
- Prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise em andamento;
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
- Comprovação de eficácia com base em evidências científicas;
- Registro do tratamento na Anvisa.
No caso da diálise peritoneal, não é sequer necessário flexibilizar o rol, pois o tratamento já está incluído.
4. Jurisprudência Relevante: TJ-AM, Apelação Cível 7857532420228040001
Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DIÁLISE PERITONEAL AUTOMATIZADA – APD. ASTREINTES. DANO MORAL CONFIGURADO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I – CASO EM EXAME Trata-se de apelação cível interposta pela Federação das Unimeds da Amazônia contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelante ao pagamento de multa diária (astreintes) e de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura para tratamento médico prescrito.
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia recursal envolve a negativa de cobertura de tratamento de Diálise Peritoneal Automatizada – APD, a fixação de astreintes pelo descumprimento da ordem judicial e a condenação por danos morais, com pedido subsidiário de redução do valor indenizatório.
III – RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura de tratamento médico essencial, devidamente prescrito por profissional habilitado, configura conduta atentatória à dignidade da pessoa humana, ensejando a condenação por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo reparos.
Quanto às astreintes, estas têm caráter inibitório, sendo corretamente aplicadas para garantir o cumprimento da decisão liminar, diante do descumprimento verificado.
A preliminar de ofensa à dialeticidade recursal deve ser rejeitada, visto que os argumentos recursais apresentam fundamentos de fato e de direito para a reforma da sentença.
IV – DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura dano moral in re ipsa, e a fixação de astreintes é adequada para garantir o cumprimento da obrigação. O valor da indenização deve observar a razoabilidade e proporcionalidade, sendo insuscetível de redução quando indivíduo ou quantia infama.”
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2063834/CE , Rel. Min. Marco Buzzi , j. 29/08/2022. STJ, AgInt no REsp 1583117/RS , Rel. Min. Lázaro Guimarães , j. 15/03/2018.
Esse caso reforça a jurisprudência dominante no país: negativa de cobertura de diálise peritoneal é ilegal, mesmo quando feita sob alegação de custo elevado ou suposta não obrigatoriedade. A decisão reconhece a gravidade da conduta do plano de saúde e reafirma a possibilidade de indenização por danos morais e imposição de multa (astreintes).
5. Quando o Plano de Saúde Nega a Diálise Peritoneal: O Que Fazer?
Infelizmente, é comum que pacientes recebam uma negativa de cobertura do plano de saúde para diálise peritoneal, mesmo ela sendo prevista no Rol da ANS. Nesses casos, você deve agir rapidamente:
Passo a passo para agir diante da negativa:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada;
- Verifique se há indicação médica formal do nefrologista sobre o tipo de diálise;
- Guarde todos os documentos: relatórios, laudos, exames e carteirinhas do plano;
- Registre reclamação na ANS e no Procon;
- Procure um advogado especializado em Direito da Saúde.
O tempo é essencial: quanto antes houver a atuação judicial, mais rápido será o acesso ao tratamento.
6. Como o Advogado Especialista Pode Ajudar?
A atuação de um advogado especialista em Direito da Saúde é decisiva para garantir que você receba o tratamento correto e no tempo certo. Esse profissional pode:
- Entrar com ação judicial com pedido de liminar;
- Solicitar indenização por danos morais;
- Requerer astreintes (multas diárias) para forçar a cobertura;
- Reunir provas e produzir fundamentação jurídica com base nas leis e jurisprudências mais recentes.
A judicialização, quando bem conduzida, garante à maioria dos pacientes o acesso ao tratamento em menos de 72 horas após decisão liminar.
7. Perguntas Frequentes Sobre Diálise Peritoneal e Planos de Saúde
1. Meu plano pode negar a diálise peritoneal se não houver no contrato? Não. A cobertura é obrigatória porque o procedimento está no Rol da ANS.
2. Posso escolher o tipo de diálise? Sim, desde que haja prescrição médica justificada. O plano não pode interferir.
3. A diálise pode ser feita em casa? Sim, principalmente no caso da diálise peritoneal automatizada (APD).
4. E se o plano disser que não tem rede credenciada? Ainda assim deve fornecer o tratamento. Caso não tenha rede, deve custear em rede não credenciada.
5. A negativa pode gerar indenização? Sim. A jurisprudência é firme em reconhecer o dano moral em casos de negativa indevida.
8. Dicas Para Se Proteger Contra Negativas Futuros
- Tenha sempre relatórios médicos atualizados e assinados;
- Exija tudo por escrito do plano de saúde;
- Registre e-mails, ligações, protocolos de atendimento;
- Salve as negativas para uso futuro em eventual ação;
- Consulte um advogado antes de aceitar qualquer recusa.
9. Por Que Você Não Deve Aceitar a Primeira Resposta do Plano?
Muitos pacientes, por medo ou desinformação, aceitam a primeira negativa como definitiva. Mas você tem direitos garantidos por lei e pela jurisprudência. Não aceitar a primeira resposta pode ser o passo mais importante para garantir sua vida, sua dignidade e sua continuidade de tratamento.
Conclusão
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
