Se você está buscando informações sobre o Dupilumabe (nome comercial Dupixent) e a cobertura pelo seu plano de saúde, provavelmente está enfrentando o desafio de tratar uma condição crônica e debilitante, como a dermatite atópica grave ou a asma. A batalha contra doenças complexas exige medicamentos de alta eficácia, mas, infelizmente, também impõe barreiras burocráticas e financeiras, especialmente devido ao alto custo desse tratamento.
A boa notícia é que o Dupilumabe já tem seu uso consolidado e, mais importante, o direito à cobertura por planos de saúde é amplamente reconhecido pela Justiça brasileira.
Este artigo foi criado para você, paciente, familiar ou cuidador, que precisa entender o caminho legal para assegurar o acesso ao Dupilumabe. Você aprenderá o que diz a legislação, qual o entendimento mais recente dos tribunais superiores (como o STJ e o STF) e qual é o passo a passo prático para reverter uma negativa de cobertura, garantindo seu tratamento em poucos dias.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste guia completo e atualizado, vamos abordar todos os aspectos cruciais para você garantir a cobertura do Dupilumabe pelo seu plano de saúde. Você encontrará:
- Explicação detalhada sobre o que é o Dupilumabe e para que serve.
- O que significa a inclusão do Dupilumabe no Rol da ANS.
- Análise de jurisprudência recente do STJ que confirma a obrigatoriedade de custeio.
- Os 7 passos práticos para solicitar o Dupilumabe ao plano e buscar a via judicial em caso de negativa.
- Dicas para acelerar a concessão de liminar e iniciar o tratamento rapidamente.
- Como a decisão do STF na ADI 7265 reforça seu direito.
- Perguntas frequentes sobre o tema, respondidas de forma clara.
1. O Que É o Dupilumabe e Por Que Sua Cobertura É Essencial
O Dupilumabe (Dupixent) é um medicamento biológico de alto custo, classificado como anticorpo monoclonal. Ele é essencialmente indicado para o tratamento de condições inflamatórias de moderadas a graves, como a Dermatite Atópica Grave e Refratária e certas formas de asma.
Sua ação ocorre no bloqueio de proteínas específicas que causam a inflamação de Tipo 2, atuando diretamente na causa da doença e proporcionando melhora significativa nos sintomas, além de evitar crises e a progressão do quadro.
O tratamento com Dupilumabe representa, muitas vezes, a última e mais eficaz alternativa para pacientes que já esgotaram outras linhas terapêuticas ou que não apresentaram resposta aos medicamentos convencionais. Por isso, a negativa de fornecimento desse medicamento pode causar um risco real de agravamento à saúde do paciente.
Os planos de saúde costumam criar barreiras alegando alto custo ou burocracia, mas a necessidade clínica e a eficácia comprovada do Dupilumabe se sobrepõem a argumentos meramente financeiros ou contratuais.
2. O Dupilumabe Está no Rol da ANS? A Regra da Cobertura Obrigatória
Sim, o Dupilumabe está incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é a lista de tratamentos e procedimentos com cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde no Brasil.
No entanto, a inclusão de medicamentos biológicos no rol da ANS, como é o caso do Dupilumabe, geralmente está vinculada às Diretrizes de Utilização (DUTs). Isso significa que a cobertura é obrigatória, desde que você preencha os critérios técnicos específicos definidos pela ANS.
Mesmo que o plano de saúde alegue que você não preencheu algum critério da DUT, o Judiciário tem adotado o entendimento de que a prescrição médica e o conhecimento científico prevalecem.
A Justiça entende que a função do plano é oferecer o tratamento prescrito, e a palavra final sobre a melhor terapia para o paciente é sempre do médico assistente. Portanto, a negativa baseada em interpretações restritivas da DUT é ilegal e abusiva.
3. Entendimento Recente do STJ: Cobertura Obrigatória e Dano Moral
A jurisprudência mais recente e consolidada no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e em diversos Tribunais de Justiça estaduais, como o TJ-SP e o TJ-MG, reafirma o direito do paciente ao Dupilumabe.
Observe a recente decisão do Superior Tribunal de Justiça, que confirma a obrigatoriedade da cobertura do Dupilumabe:
STJ – AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgInt no AREsp 2557271 SP 2024/0027004-3
Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ANS. ROL TAXATIVO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA Nº 283/STF. COBERTURA DE MEDICAMENTO. DERMATITE ATÓPICA. USO AMBULATORIAL. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Não pode ser conhecido o recurso especial que não traz impugnação específica dos pressupostos do acórdão recorrido, atraindo a incidência, por analogia, da Súmula Nº 283/STF. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS) para esse fim. 3. Na hipótese, registra-se que o medicamento Dupixent (Dupilumabe) prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde. 4. A inclusão superveniente do medicamento no Rol da ANS denota a existência de comprovação científica da eficácia do medicamento. 5. Agravo interno não provido.
Análise da Jurisprudência para Você:
- Cobertura Obrigatória: O STJ afirmou categoricamente que o Dupilumabe, para o tratamento da Dermatite Atópica Grave e Refratária, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
- Medicamento Domiciliar/Ambulatorial: O tribunal reconheceu que o Dupilumabe é um dos medicamentos que, mesmo sendo de uso ambulatorial/domiciliar, é de cobertura obrigatória por estar expressamente incluído no Rol da ANS. Planos que tentam negar o fornecimento com base no “uso domiciliar” perdem a disputa judicialmente.
- Comprovação Científica: A própria inclusão do Dupilumabe no rol da ANS serve como prova de que há eficácia e segurança comprovadas cientificamente.
Essa decisão é fundamental, pois garante que você não terá que esperar por uma eventual revisão do rol, já que o medicamento está formalmente incorporado com cobertura obrigatória para a sua condição.
4. O Papel do STF e a ADI 7265 na Cobertura do Dupilumabe
O Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da ADI 7265 (finalizada em 2025) estabeleceu a tese do “rol taxativo mitigado”.
No seu caso, em relação ao Dupilumabe, a decisão do STF tem um papel de reforço e segurança jurídica. Ela garante que, mesmo que você precisasse do medicamento para uma indicação que não estivesse formalmente no rol, a Justiça poderia obrigar o plano a cobrir, desde que preenchesse requisitos cumulativos:
- Prescrição por médico habilitado.
- Registro na Anvisa.
- Ausência de Alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS.
- Comprovação de Eficácia e Segurança com base em evidências científicas de alto nível.
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise em trâmite.
Como o Dupilumabe já está no rol da ANS para a indicação principal, a situação é ainda mais favorável a você, pois não é necessário provar todos os requisitos de flexibilização do rol — a prescrição médica já é um argumento fortíssimo, amparado pela legislação.
5. Como Reverter a Negativa: Passo a Passo Detalhado
Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Dupilumabe, você deve agir com rapidez e estratégia, pois o tempo é fundamental em tratamentos de saúde.
Passo 1: Obtenha a Prescrição e o Laudo Detalhado
- Peça ao seu médico um laudo detalhado da sua condição. Esse documento deve ter:
- O CID (Classificação Internacional de Doenças).
- A justificativa clínica e o histórico da sua doença.
- A indicação expressa do Dupilumabe e a posologia (dosagem).
- A falha terapêutica ou ineficácia das alternativas que constam no rol da ANS.
Passo 2: Solicite a Negativa Formal Por Escrito
- É fundamental que você solicite a cobertura administrativamente e exija que o plano forneça a negativa por escrito.
- Essa negativa deve ser detalhada e justificada.
- Guarde o protocolo dessa solicitação e qualquer e-mail trocado, pois o silêncio do plano (mora irrazoável) após 10 dias úteis já pode ser considerado uma negativa tácita e abusiva.
Passo 3: Reúna Seus Documentos Pessoais e Clínicos
- Junte cópia do seu documento de identidade e comprovante de residência.
- Guarde cópia da sua carteirinha do plano de saúde e do contrato (se tiver).
- Reúna todos os exames, laudos e relatórios médicos que comprovem seu quadro clínico e a urgência do tratamento.
Passo 4: Busque Assessoria Jurídica Especializada
- Procure imediatamente um advogado especialista em Direito da Saúde.
- A assessoria jurídica especializada é crucial para analisar se o seu caso preenche os requisitos da ADI 7265 ou se a negativa é abusiva com base no rol da ANS.
- Você não deve aceitar a primeira resposta do plano sem uma análise jurídica.
Passo 5: Ingressar com Ação Judicial com Pedido de Liminar
- Se houver a negativa formal ou a mora irrazoável, seu advogado entrará com uma Ação Judicial de Obrigação de Fazer.
- O pedido mais importante é a Tutela de Urgência (ou Liminar), que visa obrigar o plano a fornecer o Dupilumabe imediatamente.
- A liminar é concedida em casos de urgência e risco à saúde, o que é comum em tratamentos como o seu.
Passo 6: A Concessão da Liminar e o Fornecimento
- Em muitos casos, os juízes concedem a liminar em até 72 horas.
- Uma vez concedida a liminar, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Dupilumabe imediatamente, sob pena de multa diária (astreintes).
Passo 7: Requerer Indenização por Dano Moral
- Sua assessoria jurídica pode pleitear indenização por danos morais se for comprovado que a negativa de cobertura do Dupilumabe causou sofrimento, angústia, atraso injustificado no tratamento ou agravamento da sua saúde.
- A jurisprudência já reconheceu que a negativa indevida, em casos de medicamentos essenciais, configura dano moral.
6. Dicas Essenciais para Agilizar o Acesso ao Dupilumabe
- Não Aceite a Negativa: Nunca aceite a primeira negativa do plano de saúde como definitiva. Seu direito à vida e à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais abusivas.
- A Urgência no Laudo: Peça ao seu médico que use palavras como “urgente”, “imprescindível”, e “ausência de alternativa terapêutica” no laudo. Isso fortalece o pedido de liminar.
- Guarde o Máximo de Provas: Se você precisou comprar o Dupilumabe por conta própria, guarde todas as notas fiscais. Você pode requerer o reembolso integral na Justiça.
- O Risco da Troca Terapêutica: O plano não pode obrigar você a trocar o Dupilumabe por outro medicamento alegando que há uma alternativa mais barata no rol. A escolha do tratamento é exclusiva do médico.
7. O Diferencial da Assessoria Jurídica Especializada
Você está lidando com uma situação que envolve saúde, vida e complexidade jurídica. Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde, como Gabriel Bergamo, fará uma diferença real no resultado do seu processo.
Um especialista irá:
- Agilizar a Liminar: Saberá como redigir o pedido de liminar com os argumentos jurídicos e técnicos mais fortes para que a decisão saia em poucos dias.
- Conhecer a Jurisprudência: Terá conhecimento de decisões recentes, como a do STJ e do STF (ADI 7265), aplicando o entendimento mais favorável ao seu caso.
- Garantir o Cumprimento: Acompanhará o processo mesmo após a liminar, garantindo que o plano cumpra a ordem e que o Dupilumabe seja entregue no prazo e local correto.
- Buscar Indenizações: Avaliará a possibilidade de solicitar indenização por danos morais, responsabilizando o plano pelo sofrimento causado pela negativa.
Não permita que a burocracia ou a recusa indevida do plano de saúde atrapalhe seu tratamento. Você tem direitos, e a Justiça está ao seu lado.
Perguntas Frequentes sobre a Cobertura do Dupilumabe
O plano pode negar o Dupilumabe alegando que é de uso domiciliar?
Não. Embora o Dupilumabe possa ser administrado em casa (uso ambulatorial), ele está no Rol da ANS com cobertura obrigatória para a Dermatite Atópica Grave e Refratária, conforme confirmado pelo STJ na decisão AgInt no AREsp 2557271.
O que acontece se o plano ficar em silêncio e não der resposta?
O silêncio do plano por um período injustificado (mora irrazoável) é juridicamente equivalente à negativa. Nesse caso, seu advogado pode ingressar com a ação judicial para buscar a liminar imediata.
Em quanto tempo posso conseguir o Dupilumabe pela Justiça?
Com a documentação completa e o laudo médico de urgência, a decisão liminar que obriga o plano a fornecer o medicamento costuma ser proferida pelos juízes em até 72 horas.
O plano pode me obrigar a tentar outro medicamento antes do Dupilumabe?
Não. A escolha do tratamento mais adequado cabe exclusivamente ao médico assistente, e não ao plano de saúde. Se o seu médico prescreveu o Dupilumabe como a melhor opção, o plano não pode substituí-lo por outro sem o consentimento do especialista.
Posso pedir reembolso se paguei pelo medicamento?
Sim. Se você comprou o Dupilumabe por extrema urgência ou devido à negativa, é possível exigir o reembolso integral na Justiça, além de pleitear o fornecimento contínuo.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
