Quando o Direito à Vida Depende de um Medicamento
Pacientes que enfrentam um câncer agressivo e precisam do medicamento Enhertu pelo plano de saúde costumam se deparar com um novo obstáculo: a negativa do convênio para fornecer o tratamento. O Enhertu (trastuzumabe deruxtecana) é uma droga inovadora, aprovada pela Anvisa e amplamente indicada por oncologistas, mas frequentemente negada sob justificativas ilegais.
Neste artigo, vamos explicar de forma clara e acessível como conseguir o Enhertu pelo plano de saúde, quais são os seus direitos, o que diz a ANS, e como agir se houver negativa.
O Que Será Abordado Neste Conteúdo
Vamos apresentar:
- O que é o Enhertu e para quais tipos de câncer ele é indicado
- Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento
- O que diz o Rol da ANS e as Diretrizes de Utilização (DUT)
- Os principais argumentos usados para negar o fornecimento
- Como conseguir o tratamento mesmo após uma negativa
- Decisões judiciais favoráveis
- Dicas e perguntas frequentes
Ao final, você entenderá como proteger seu direito ao tratamento e o que fazer para ter acesso ao Enhertu.
1. O Que É o Enhertu e Para Que Serve?
O Enhertu (trastuzumabe deruxtecana) é um medicamento de uso oncológico, classificado como anticorpo conjugado. Ele une um anticorpo anti-HER2 com um agente quimioterápico, agindo diretamente nas células tumorais.
É indicado para pacientes com:
- Câncer de mama HER2 positivo ou HER2 low
- Câncer de pulmão não pequenas células
- Câncer de estômago ou da junção gastroesofágica
A eficiência do medicamento é alta, inclusive em pacientes já submetidos a outras linhas de tratamento.
2. O Enhertu Está no Rol da ANS?
Sim. O medicamento trastuzumabe deruxtecana foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que significa que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que respeitados os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT).
O Rol está previsto na RN 465/2021 e suas atualizações mais recentes, como a RN 627/2024.
3. O Que São as DUTs e Como Elas Afetam o Paciente?
As Diretrizes de Utilização determinam para quais casos específicos os planos devem fornecer o medicamento. Elas podem exigir, por exemplo:
- Estágio da doença (metastática, refratária, etc.)
- Resultados de exames (como expressão HER2)
- Falha de outras terapias anteriores
É essencial que o médico justifique, por escrito, que o paciente atende aos critérios da DUT ou, se não atender, que o uso do medicamento é a única opção eficaz disponível.
4. O Que Fazer Se o Plano de Saúde Negar o Enhertu?
A negativa do plano pode ocorrer mesmo quando o medicamento está no Rol. Os principais motivos alegados incluem:
- Uso “off label” (fora da bula)
- Ausência no Rol (desatualização do plano)
- Exigência de substituto mais barato
NENHUM desses motivos, isoladamente, justifica a recusa. A jurisprudência brasileira é maciçamente favorável ao paciente quando o tratamento é indicado por médico assistente.
5. Como Conseguir o Enhertu Pelo Plano de Saúde: Passo a Passo
- Solicitação médica detalhada, com CID, nome do medicamento e justificativa clínica
- Orçamento da farmácia especializada
- Protocolo de requerimento junto ao plano
- Caso haja negativa, solicite a justificativa por escrito
- Guarde todos os documentos
- Consulte um advogado especialista
- Com base na urgência, é possível obter uma liminar em poucos dias
6. Decisões Judiciais Sobre Enhertu: O Que Diz a Jurisprudência?
Tribunais em todo o Brasil têm reconhecido o direito de pacientes receberem o Enhertu pelo plano de saúde, com base em:
- Dever de cobertura dos medicamentos registrados na Anvisa
- Prevalência da indicação médica sobre as regras do plano
- Princípio da dignidade da pessoa humana e do direito à vida
“[…] é abusiva a negativa de cobertura do medicamento registrado na Anvisa, prescrito pelo médico que acompanha o paciente, ainda que fora do rol da ANS ou fora da bula.” (TJSP, Apelação Cível)
7. O Advogado Especialista Em Direito da Saúde Pode Ajudar?
Sim. A atuação rápida de um advogado pode:
- Protocolar uma ação judicial com pedido de liminar urgente
- Evitar atrasos que comprometam a eficácia do tratamento
- Exigir inclusive o reembolso de valores pagos pelo paciente
8. Posso Conseguir o Enhertu Pelo SUS?
Atualmente, o Enhertu não está disponível no SUS para a maioria das indicações, apesar de aprovado pela Anvisa.
Contudo, pacientes podem buscar o fornecimento através de:
- Ações judiciais com laudo médico e orçamento
- Demonstração de que o SUS não oferece alternativa equivalente
9. Dicas Importantes Para o Paciente Que Precisa do Enhertu
- Sempre guarde os documentos: prescrição, exames e negativa do plano
- Não aceite substituição de medicamento sem aval do seu oncologista
- Se tiver urgência, não espere: procure apoio jurídico
- Não se desespere: há caminhos legais para garantir o tratamento
10. Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano pode negar o medicamento por estar fora da bula? Não. O que importa é a prescrição fundamentada do médico. A jurisprudência garante esse direito.
2. E se o plano disser que o medicamento é muito caro? O custo não pode ser usado como justificativa para negar um tratamento essencial e indicado por médico.
3. Preciso passar por toda a burocracia da ANS antes de acionar a Justiça? Não. Em casos urgentes, a via judicial pode ser usada imediatamente.
4. Quanto tempo demora para conseguir uma liminar? Em geral, de 24 a 72 horas, dependendo da documentação e da urgência.
5. Posso processar o plano mesmo se já paguei pelo medicamento? Sim. É possível pedir o reembolso integral.
Se Você Precisa do Enhertu, Não Enfrente Isso Sozinho
Negativas de planos de saúde não devem ser encaradas como definitivas. Se você ou um familiar precisa do Enhertu pelo plano de saúde, é possível exigir esse direito por vias administrativas ou judiciais.
Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
