Se você realizou uma cirurgia de próstata ou enfrenta problemas graves de controle urinário, sabe o quanto a incontinência impacta sua dignidade e qualidade de vida. Ter a indicação médica para o implante de um Esfíncter Urinário Artificial e receber uma negativa do plano de saúde é uma situação desesperadora, mas você precisa saber que a Justiça brasileira está ao seu lado para garantir esse tratamento essencial.
Neste artigo, você vai entender por que os planos de saúde costumam negar esse procedimento, o que mudou com as decisões mais recentes do Supremo Tribunal Federal (STF) e como você pode agir agora mesmo para reverter essa injustiça. Vou apresentar a legislação atualizada, uma jurisprudência vitoriosa e um guia prático para você não ficar desamparado.
O que você encontrará neste guia completo: Neste texto, você vai descobrir o que é o Esfíncter Urinário Artificial, os critérios que o plano de saúde deve seguir para a cobertura, a explicação detalhada sobre a tese da ADI 7265 e como a jurisprudência atual protege o seu direito à saúde. Além disso, preparei uma seção de perguntas frequentes para sanar todas as suas dúvidas imediatas sobre o acesso a este dispositivo de alto custo.
O Que É O Esfíncter Urinário Artificial E Como Ele Funciona
O Esfíncter Urinário Artificial é um dispositivo médico de alta tecnologia projetado para substituir a função do esfíncter natural que não funciona mais adequadamente. Se você sofre de incontinência urinária de esforço grave, especialmente após uma prostatectomia radical (retirada da próstata), este implante é muitas vezes a única solução definitiva para que você recupere o controle sobre sua bexiga.
O dispositivo consiste em um manguito inflável que envolve a uretra, um balão regulador de pressão e uma pequena bomba colocada sob a pele do escroto. Quando você precisa urinar, basta acionar a bomba manualmente para abrir o canal; após o esvaziamento, o sistema se fecha automaticamente, impedindo perdas involuntárias e devolvendo a você a liberdade de realizar atividades simples do dia a dia.
Por Que O Plano De Saúde Nega O Esfíncter Urinário Artificial
A justificativa mais comum que você encontrará na carta de negativa do seu plano de saúde é que o Esfíncter Urinário Artificial não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As operadoras utilizam esse argumento para alegar que não possuem obrigação contratual de custear o dispositivo, tentando transferir para você um custo que muitas vezes é proibitivo para o orçamento familiar.
No entanto, você deve entender que essa exclusão é considerada abusiva por muitos tribunais. Se o seu plano cobre a cirurgia principal (como o tratamento do câncer de próstata), ele não pode se negar a cobrir as complicações ou as correções necessárias decorrentes desse ato cirúrgico, como é o caso da incontinência urinária grave que exige o implante artificial.
A Decisão Da ADI 7265 E O Seu Direito Ao Tratamento
Uma mudança fundamental ocorreu com o julgamento da ADI 7265 pelo STF. Se você ouviu dizer que o Rol da ANS é taxativo e que por isso você perdeu seu direito, saiba que essa informação está incompleta. A nova tese jurídica estabelece que, embora o rol seja a regra, existem exceções claras que obrigam o plano de saúde a cobrir tratamentos fora da lista oficial.
Para que você tenha direito ao Esfíncter Urinário Artificial fora do rol, é preciso cumprir cinco requisitos: prescrição por médico habilitado; ausência de negativa expressa da ANS para esse item específico; inexistência de alternativa igualmente eficaz já listada no rol; comprovação de eficácia baseada em evidências científicas; e a existência de registro na Anvisa. Como o dispositivo possui registro na Anvisa, seu caminho para a cobertura está aberto.
Requisitos Técnicos Para Exigir O Esfíncter Urinário Artificial
Para garantir que você tenha sucesso em uma eventual ação judicial, é vital que o seu médico neurologista ou urologista fundamente muito bem a necessidade do Esfíncter Urinário Artificial. Não basta apenas o nome do aparelho; é preciso que o relatório médico explique detalhadamente por que outros tratamentos (como fisioterapia ou medicamentos) não foram suficientes para o seu caso específico.
Além disso, o médico deve destacar que o dispositivo possui registro na Anvisa e que o seu uso é consolidado na literatura médica mundial. Se você preencher esses requisitos técnicos e jurídicos, o plano de saúde não poderá questionar a escolha terapêutica do profissional que te acompanha, pois somente o médico sabe qual é a melhor alternativa para a sua saúde e dignidade.
Jurisprudência Comentada: Vitória No Tribunal De Justiça
Para que você visualize como a Justiça decide esses casos na prática, veja este exemplo real de uma decisão do Tribunal de Justiça de Goiás (TJ-GO) que garantiu o direito de um paciente exatamente como você:
TJ-GO – Agravo de Instrumento: AI XXXXX20238090051 GOIÂNIA Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE IPASGO. FORNECIMENTO DE ESFÍNCTER ARTIFICIAL PARA TRATAMENTO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA DECORRENTE DE PROSTATECTOMIA RADICAL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. MANTIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. 1. A antecipação dos efeitos da tutela está condicionada à presença dos requisitos insertos no artigo 300 do Código de Processo Civil, isto é, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Na espécie, o juízo singular deferiu a tutela de urgência pleiteada, por verificar a presença dos pressupostos necessários para o deferimento da medida, mormente por restar evidenciado que o tratamento solicitado (implante de esfíncter artificial AMS800) é necessário e útil para melhora do quadro de saúde da parte autora, sendo certo que a sua não implementação comprometeria a sua qualidade de vida, malferindo o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Se o plano de saúde cobre o ato cirúrgico (prostatectomia), não se mostra razoável recusar a cobertura da correção da incontinência urinária grave, complicação advinda daquele procedimento. Ademais, não compete ao plano de saúde interferir na terapia indicada, a fim de definir ou questionar a eficácia do tratamento indicado pelo médico especialista, pois somente o profissional está habilitado a tratar da enfermidade da qual padece o seu paciente e indicar a melhor alternativa para a melhora da sua saúde. AGRAVO CONHECIDO E DESPRODUZIDO.
Esta decisão é extremamente importante para você porque ela reforça dois pontos centrais: primeiro, que o plano de saúde não pode interferir na escolha do médico; segundo, que a recusa fere o princípio da dignidade humana. Se você teve câncer e agora sofre com a incontinência, o Esfíncter Urinário Artificial faz parte da sua recuperação integral e o plano é obrigado a custeá-lo.
O Papel Do Registro Na Anvisa Para A Sua Cobertura
Um dos pilares para obrigar o plano de saúde a fornecer o Esfíncter Urinário Artificial é o fato de ele estar devidamente registrado na Anvisa. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde e a tese fixada pelo STF na ADI 7265, a operadora não pode ser obrigada a fornecer tratamentos experimentais, mas o esfíncter artificial (como o modelo AMS800) não se enquadra nisso.
Se você tem a nota fiscal do orçamento ou o nome comercial do produto com registro ativo, você já superou uma das maiores barreiras jurídicas. Isso prova que o dispositivo é seguro e eficaz para uso em território nacional. Portanto, se o plano de saúde negar alegando que o item é “experimental”, ele está faltando com a verdade, e você pode contestar isso facilmente com o auxílio de um especialista.
Como Identificar Uma Negativa Abusiva De Plano De Saúde
Você deve ficar atento à forma como o plano de saúde comunica a recusa. Muitas vezes, eles usam termos técnicos complicados apenas para te desestimular. Se a resposta for que “o procedimento não consta no rol” ou que “não há diretriz de utilização para o seu caso”, você provavelmente está diante de uma negativa abusiva.
Outra prática comum é o plano demorar excessivamente para responder ao seu pedido, o que chamamos de mora irrazoável. Lembre-se que para cirurgias eletivas o prazo máximo é de 10 dias úteis. Se o seu médico indicou urgência devido ao sofrimento psíquico e social causado pela incontinência, esse prazo pode ser ainda menor, e o silêncio do plano também conta como uma negativa que autoriza a entrada na Justiça.
Documentos Necessários Para Conseguir O Esfíncter Urinário Artificial
Se você decidiu lutar pelo seu direito ao Esfíncter Urinário Artificial, precisa organizar sua documentação. O documento mais importante é o relatório médico detalhado. Peça ao seu urologista que escreva sobre o histórico da sua doença, os tratamentos já tentados e o risco de depressão ou isolamento social que a incontinência está te causando.
Além disso, você precisará da cópia da carteirinha do plano de saúde, o comprovante de pagamento das últimas mensalidades e, crucialmente, a carta de negativa formalizada pela operadora. Se o plano se recusar a te entregar a negativa por escrito, você pode anotar o protocolo de atendimento telefônico onde a recusa foi informada; isso já serve como prova da resistência do plano em te atender.
O Que Fazer Após Receber A Negativa Do Plano
O primeiro passo que você deve dar após receber a negativa é não aceitar essa decisão como final. Muitas pessoas desistem nesse momento por achar que o contrato do plano é absoluto, mas a lei protege você contra cláusulas que anulam o próprio objetivo do seguro saúde, que é a sua recuperação. Guarde a carta de negativa e procure orientação jurídica imediata.
Você pode registrar uma reclamação na ANS, mas saiba que, como o Esfíncter Urinário Artificial muitas vezes não está no rol, a agência costuma dar razão ao plano na esfera administrativa. Por isso, a via judicial com um pedido de liminar costuma ser o caminho mais rápido e eficaz para que você consiga realizar a cirurgia em poucos dias ou semanas, sem ter que esperar anos pelo fim do processo.
Perguntas Frequentes Sobre Esfíncter Urinário Artificial
- O plano de saúde pode me obrigar a usar um tratamento mais barato em vez do Esfíncter Urinário Artificial? Não. Se o seu médico fundamentou que as outras alternativas não são eficazes para o seu grau de incontinência, o plano de saúde não pode interferir na conduta médica nem escolher o tratamento por critérios exclusivamente financeiros.
- Quanto tempo demora para sair uma decisão judicial para essa cirurgia? Em casos de urgência, um advogado especialista pode conseguir uma decisão liminar (provisória) em poucas horas ou dias. Isso permite que você realize o implante do Esfíncter Urinário Artificial antes mesmo do plano de saúde apresentar a defesa dele no processo.
- O SUS também é obrigado a fornecer o Esfíncter Urinário Artificial? Sim, o SUS também deve fornecer o dispositivo se ficar comprovado que você não tem condições financeiras e que o aparelho é essencial para o seu tratamento. No entanto, as filas podem ser longas, e a via judicial também costuma ser necessária para agilizar o fornecimento pelo Estado.
- Eu preciso pagar pelo dispositivo para depois pedir reembolso? Não é o ideal. Se você entrar com uma ação judicial antes, o juiz pode determinar que o plano pague diretamente ao hospital ou ao fornecedor do Esfíncter Urinário Artificial. O reembolso só é recomendado se houver uma urgência absoluta onde não houve tempo para acionar a Justiça previamente.
- O que acontece se o plano descumprir a ordem judicial? Caso o juiz determine o fornecimento e o plano ignore a ordem, podem ser aplicadas multas diárias pesadas contra a operadora. Em casos extremos, o juiz pode até determinar o bloqueio de valores nas contas do plano de saúde para garantir o pagamento do seu Esfíncter Urinário Artificial.
Por Que Um Advogado Especialista Faz A Diferença Para Você
Lidar com grandes operadoras de saúde exige conhecimento técnico profundo sobre as resoluções da ANS e as teses do STF, como a ADI 7265. Um advogado especialista no Direito da Saúde sabe exatamente como estruturar o seu pedido de liminar para que o juiz compreenda a urgência do seu caso e a ilegalidade da negativa baseada apenas no Rol da ANS.
Além de conseguir o Esfíncter Urinário Artificial, o profissional pode buscar para você uma indenização por danos morais. Afinal, a negativa indevida de um tratamento essencial causa um abalo psicológico profundo, especialmente em um momento de vulnerabilidade física. Ter um especialista ao seu lado garante que você não seja apenas mais um número nas estatísticas de negativas dos planos de saúde.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
