Mas afinal, o Etanercepte pelo plano de saúde pode ser negado? A resposta é mais complexa do que parece — e envolve legislação, decisões judiciais e direitos do consumidor. A negativa de medicamentos como o Etanercepte (Enbrel) pelos planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitos pacientes no Brasil.
Neste artigo, você vai entender:
- Em quais situações o Etanercepte deve ser fornecido;
- Quais os argumentos utilizados pelos planos para negar a cobertura;
- O que a Justiça tem decidido sobre o tema;
- Como agir diante da negativa;
- E ainda: modelo de requerimento médico e perguntas frequentes respondidas.
O que é o Etanercepte (Enbrel)?
O Etanercepte é um medicamento biológico indicado para tratar doenças autoimunes graves, como:
- Artrite Reumatoide;
- Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular;
- Artrite Psoriásica;
- Espondilite Anquilosante;
- Psoríase em placas moderada a grave.
Ele atua inibindo o fator de necrose tumoral (TNF), controlando inflamações e melhorando a qualidade de vida do paciente. Por ser um medicamento de alto custo, o acesso a ele por meio do plano de saúde é crucial para milhares de brasileiros.
Etanercepte está no rol da ANS?
Sim. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) inclui o Etanercepte no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para tratamento de psoríase moderada a grave, com diretrizes específicas:
- PASI > 10;
- Comprometimento > 10% da superfície corporal;
- DLQI > 10;
- Acometimento ungueal ou áreas especiais resistentes à terapia convencional.
No entanto, essa limitação não impede o custeio em outros casos, como artrite reumatoide, desde que haja prescrição médica justificada.
O que a lei diz sobre medicamentos fora do rol da ANS?
O STJ firmou entendimento na Súmula 102 do TJ-SP e na Súmula 95: o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ele indica o mínimo que deve ser garantido pelos planos — não tudo.
Se o medicamento tem registro na Anvisa e foi prescrito por um médico, a operadora não pode se recusar a custeá-lo, sob pena de prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Quando o plano de saúde nega Etanercepte?
Entre os motivos mais comuns de negativa estão:
- Uso domiciliar;
- Uso off label (fora da bula);
- Ausência no rol da ANS;
- Cláusulas contratuais restritivas.
Todos esses argumentos já foram considerados abusivos pela Justiça.
Jurisprudência favorável: o que dizem os tribunais?
Veja um exemplo claro:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PACIENTE PORTADOR DE ESPONDILITE ANQUILOSANTE. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO ‘ETANERCEPTE (ENBREL)’. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO DIAGNÓSTICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPATÓRIA. DECISÃO MANTIDA.”
(TJ-RJ, AI 0031422-27.2019.8.19.0000)
O que fazer se o plano negar o Etanercepte?
1. Solicite a negativa por escrito
Você tem direito de exigir que o plano informe os motivos da negativa por escrito, com base no artigo 6º do CDC.
2. Peça ao seu médico um relatório detalhado
Esse documento é essencial e deve conter:
- Diagnóstico completo (com CID);
- Histórico de tratamentos anteriores;
- Justificativa técnica da indicação do Etanercepte;
- Urgência do tratamento.
3. Reúna os documentos:
- RG e CPF;
- Carteirinha do plano de saúde;
- Comprovante de pagamento (se houver);
- Negativa formal do plano;
- Relatório médico.
4. Consulte um advogado especialista em saúde
Um advogado poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar, o que normalmente garante o medicamento em poucos dias.
Modelo de requerimento médico para Etanercepte
À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
Ref.: Requisição médica – Etanercepte 50mg
Eu, Dr(a). [NOME COMPLETO], CRM [UF/CRM], venho por meio deste prescrever o medicamento ETANERCEPTE (ENBREL) para o(a) paciente [NOME COMPLETO], portador(a) da doença [NOME DA DOENÇA] – CID [CÓDIGO CID].
O paciente já realizou tratamento com as seguintes terapias, sem sucesso ou com intolerância: [LISTAR TRATAMENTOS].
Diante da falha terapêutica e da progressão clínica, o Etanercepte se mostra como o medicamento mais adequado, conforme diretrizes nacionais e internacionais.
Ressalto a urgência na administração, a fim de evitar agravamento do quadro clínico.
Atenciosamente,
[ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO]Perguntas frequentes
1. Meu plano alegou que o Etanercepte é de uso domiciliar. Ele pode negar?
Não. O local de administração não exime o plano de custear a medicação.
2. E se a indicação for off label?
O uso fora da bula não impede a cobertura se houver prescrição médica justificada.
3. A Justiça demora para conceder o medicamento?
Na maioria dos casos, a liminar é concedida em até 48h, especialmente em grandes centros.
4. Qualquer médico pode prescrever Etanercepte?
Sim. O essencial é que o profissional esteja legalmente habilitado e detalhe a indicação no relatório.
A importância do advogado especialista em saúde
Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser decisivo para garantir acesso rápido ao tratamento com Etanercepte. Esse profissional saberá como estruturar o processo, quais documentos são indispensáveis e como atuar com pedidos liminares de urgência.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou o Etanercepte, saiba que você não está sozinho. A negativa é ilegal e já foi derrubada em inúmeros casos judiciais. Com o apoio de um advogado especializado, é possível obter o medicamento rapidamente.
👉 Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo
Advogado especialista em Direito da Saúde e Planos de Saúde
