Você passou ou conhece alguém que passou por um transplante e agora enfrenta uma nova batalha: conseguir a medicação necessária para preservar a vida e garantir a eficácia do procedimento. O uso do Everolimo no pós-transplante é comum, indicado por médicos para prevenir a rejeição do órgão. No entanto, muitos pacientes enfrentam a negativa dos planos de saúde para a cobertura desse medicamento.
Essa é uma situação injusta, angustiante e, muitas vezes, ilegal. Por isso, entender seus direitos é o primeiro passo para garantir o tratamento adequado. Neste artigo, vamos explicar detalhadamente quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o Everolimo, mesmo ele não estando no rol da ANS.
O Que Você Vai Encontrar Neste Texto
Ao longo deste artigo, vamos abordar os seguintes temas:
- O que é o Everolimo e por que é usado no pós-transplante;
- A posição da ANS sobre o medicamento e sua ausência no rol;
- A decisão do STF sobre a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS;
- Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o Everolimo;
- Como agir diante da negativa do plano;
- Como funciona a ação judicial para garantir o acesso ao tratamento;
- Perguntas frequentes sobre o tema;
- Jurisprudência atualizada sobre Everolimo;
- O papel do advogado especialista em Direito da Saúde;
E mais: vamos apresentar os fundamentos legais atualizados (inclusive com base na ADI 7265 de 2025) e orientações práticas para que você possa agir com segurança e assertividade.
1. O Que É o Everolimo e Por Que Ele É Tão Importante No Pós-Transplante
O Everolimo, conhecido comercialmente como Afinitor ou Certican, é um imunossupressor utilizado amplamente no tratamento de pacientes transplantados. Sua função principal é evitar a rejeição do órgão transplantado, o que o torna essencial para o sucesso do procedimento.
Além disso, o Everolimo apresenta melhor perfil de segurança em relação a outros imunossupressores, sendo especialmente indicado para pacientes com problemas renais ou com maior risco de infecção. A escolha pelo uso do Everolimo é, portanto, decisão médica baseada em evidências científicas e no estado clínico do paciente.
2. O Everolimo Está No Rol da ANS?
Não. O Everolimo não está incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para uso no pós-transplante. O rol é uma lista de procedimentos, exames e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Contudo, a ausência do medicamento no rol não significa que o plano de saúde possa recusar a cobertura automaticamente. Essa é uma das maiores confusões enfrentadas pelos pacientes e onde muitos têm seus direitos violados.
3. A Decisão do STF e a Constitucionalidade da Cobertura Fora do Rol da ANS
A recente decisão do Supremo Tribunal Federal, em 2025, no julgamento da ADI 7265, esclareceu definitivamente essa questão. A corte decidiu que:
“É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos.”
Em outras palavras, é possível conseguir a cobertura do Everolimo mesmo ele não estando no rol, desde que cumpridos os seguintes requisitos cumulativos:
- Prescrição por médico habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou ausência de análise de proposta de inclusão no rol;
- Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS para aquele caso;
- Eficácia comprovada do medicamento à luz da medicina baseada em evidências;
- Registro na ANVISA.
Esses requisitos foram estabelecidos como critérios objetivos e técnicos, afastando a ideia de que o rol da ANS seria taxativo de forma absoluta.
4. Quando o Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Everolimo?
Se você tem prescrição médica para uso do Everolimo no pós-transplante e atende aos critérios acima, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento, mesmo fora do rol da ANS.
Casos típicos em que os tribunais têm determinado a cobertura:
- Everolimo como alternativa mais segura para pacientes com risco renal;
- Quando outros imunossupressores causam efeitos colaterais graves;
- Indicação médica expressa e fundamentada;
- Situação clínica que não comporta espera por aprovação futura da ANS.
5. A Importância da Prescrição Médica Detalhada
A prescrição médica deve ser clara, objetiva e embasada. Isso significa que o médico assistente deve justificar por que o Everolimo é o tratamento mais adequado ao seu caso, incluindo:
- Diagnóstico preciso;
- Histórico de uso de outras medicações (se for o caso);
- Riscos evitados com o uso do Everolimo;
- Referências científicas (se possível).
Esse documento será essencial tanto para solicitar administrativamente ao plano quanto para uma eventual ação judicial.
6. Como Agir Se o Plano de Saúde Negar a Cobertura do Everolimo
Você não está sozinho. Muitos pacientes enfrentam negativas indevidas. Veja o passo a passo de como agir:
1. Solicite a negativa por escrito. O plano é obrigado a fornecer o motivo da negativa com base legal.
2. Reúna os documentos:
- Prescrição médica;
- Laudos médicos;
- Relatórios clínicos;
- Negativa por escrito do plano;
3. Procure um advogado especialista. Esse profissional saberá qual o melhor caminho: novo pedido administrativo, ação judicial com pedido de liminar, entre outros.
7. Como Funciona a Ação Judicial Para Garantir o Uso do Everolimo
Com base no entendimento do STF e no Código de Defesa do Consumidor, é possível ingressar com ação judicial para garantir o custeio do Everolimo.
A ação geralmente é rápida, com pedido de liminar (urgência), permitindo que você comece a receber o medicamento em poucos dias.
O juiz irá considerar:
- Se há urgência médica;
- Se os requisitos da ADI 7265 foram cumpridos;
- Se a recusa da operadora foi injusta;
Muitos tribunais estaduais já têm jurisprudência consolidada em favor dos pacientes transplantados.
8. Jurisprudência Atualizada: TJ-SP, Abril de 2025
TJ-SP – Agravo de Instrumento 20436379320258260000 – Campinas
Data: 25/04/2025
Ementa: Direito civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento. Não provimento.
I. Caso em exame. Agravo interposto por operadora de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para fornecimento dos medicamentos Lenvatinibe (Lenvima) e Everolimo (Afinitor) para tratamento de Carcinoma de Células Renais, sob pena de multa diária. A operadora alegou ausência de requisitos para concessão da tutela e exclusão legal e contratual para fornecimento do medicamento off label, além de ser descabida a multa, devendo ser afastada, ou, em último caso, reduzida.
II. Questão em discussão. A validade da concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento prescrito, considerando a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, conforme artigo 300 do CPC, bem como a fixação das astreintes.
III. Razões de decidir. A probabilidade do direito está configurada pela prescrição médica dos medicamentos, registrados na ANVISA e recomendados para carcinoma renal, conforme jurisprudência que não permite à operadora sobrestar tratamento prescrito. O perigo de dano irreparável se evidencia pela agressividade da doença, necessidade de tratamento imediato para evitar danos irreversíveis à saúde da agravada.
IV. A multa diária fixada é adequada para garantir o cumprimento da decisão, não sendo desproporcional, uma vez que visa compelir a operadora a cumprir a obrigação. Em caso de improcedência futura, a parte poderá ser responsabilizada por danos causados pela execução da tutela antecipada.
Tese de julgamento: “Validade da concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento prescrito, considerando a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.”
Jurisprudência citada:
- TJSP, Agravo de Instrumento 2236092-22.2024.8.26.0000
- TJSP, Agravo de Instrumento 2241154-43.2024.8.26.0000
- TJSP, Agravo de Instrumento 2156437-98.2024.8.26.0000
- STJ, REsp 1.767.956/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23/10/2018
Essa decisão reflete com clareza o entendimento mais moderno da jurisprudência: não se pode recusar tratamento prescrito sob justificativa de exclusão contratual ou ausência no rol da ANS. A ênfase está na prescrição médica e na urgência do caso, reforçando o direito à saúde como prioridade.
9. Perguntas Frequentes Sobre Everolimo e Planos de Saúde
O plano pode negar porque o Everolimo não está no rol da ANS?
Não. Desde que preenchidos os requisitos legais e médicos, a cobertura deve ser garantida judicialmente.
É preciso estar em hospital para conseguir o medicamento?
Não necessariamente. O uso ambulatorial também é coberto quando houver prescrição.
O SUS cobre o Everolimo?
Em algumas situações, sim. Mas o processo pode ser demorado e burocrático, o que inviabiliza para muitos pacientes.
É necessário tentar via SUS antes de acionar o plano?
Não. O plano de saúde tem obrigação contratual e legal de oferecer cobertura adequada.
10. O Papel do Advogado Especialista Em Direito da Saúde
Contar com um advogado especializado é fundamental. Esse profissional conhece os caminhos administrativos e judiciais, sabe como reunir a documentação correta e como apresentar os pedidos de forma eficiente.
Além disso, o advogado pode:
- Ajudar na elaboração da prescrição com o médico;
- Redigir petição com todos os requisitos da ADI 7265;
- Reunir jurisprudência favorável;
- Obter liminares urgentes para garantir o tratamento.
Conclusão
Se você está passando por essa situação ou conhece alguém que precisa de Everolimo no pós-transplante e teve a cobertura negada, não aceite essa decisão sem antes consultar um especialista.
Você tem direitos, e eles devem ser respeitados. A decisão do STF reforça que o rol da ANS não é absoluto, e o plano não pode simplesmente negar um tratamento essencial prescrito por seu médico.
Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
