Quando o plano de saúde nega a cobertura do exame de 21 genes (Oncotype DX), o impacto para o paciente é devastador. Este exame, indicado principalmente para mulheres com câncer de mama em estágio inicial, pode definir se a quimioterapia será necessária ou evitável. Ou seja, trata-se de uma ferramenta essencial para decisões médicas que afetam diretamente o tratamento e a qualidade de vida da paciente.
A negativa de cobertura por parte do convênio costuma vir acompanhada de justificativas como “ausência no rol da ANS” ou “tratamento experimental”. No entanto, essas justificativas nem sempre são legítimas.
Por isso, é essencial entender seus direitos e agir rapidamente para não comprometer a eficácia do tratamento.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste artigo, vamos explicar:
- O que é o exame de 21 genes e sua importância no tratamento do câncer de mama
- Por que os planos de saúde negam o custeio desse exame
- O que diz a legislação e o entendimento do STF (ADI 7265)
- Como agir diante da negativa, com passo a passo
- Respostas para as perguntas mais frequentes dos pacientes
E o mais importante: você saberá como garantir a realização do exame sem demora, com apoio jurídico.
1. Exame De 21 Genes: O Que É e Por Que É Tão Importante
O exame de 21 genes, conhecido como Oncotype DX, é um teste genético que analisa a atividade de um conjunto de genes relacionados ao câncer de mama. Ele permite estimar o risco de recorrência da doença e a real necessidade de quimioterapia.
Sua principal indicação é para mulheres com câncer de mama do tipo hormônio positivo, HER2 negativo e sem comprometimento dos linfonodos, geralmente em estágio inicial.
Com base nos resultados do Oncotype DX, o médico pode:
- Indicar se a quimioterapia é necessária ou não
- Reduzir os efeitos colaterais desnecessários
- Oferecer um tratamento mais personalizado e seguro
Por isso, cada dia de atraso ou negativa pode comprometer a saúde da paciente.
2. Por Que Os Planos De Saúde Negam a Cobertura Do Exame De 21 Genes
Os principais motivos apresentados pelos planos de saúde para recusar o exame são:
- “Não está no rol da ANS”
- “É um exame experimental”
- “Falta de diretriz de utilização”
O que muitas operadoras não explicam é que o rol da ANS é taxativo, mas com exceções, conforme entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF).
3. STF Reconhece a Possibilidade de Cobertura Fora do Rol da ANS
Em 2025, o STF julgou a ADI 7265 e confirmou que tratamentos fora do rol da ANS podem ser obrigatoriamente cobertos, desde que cumpram certos requisitos.
Veja os critérios definidos:
- Prescrição médica justificando a necessidade do exame
- Inexistência de negativa expressa da ANS sobre o procedimento
- Ausência de alternativa terapêutica no rol da ANS
- Comprovação científica da eficácia e segurança do exame
- Registro do exame na Anvisa
Se o seu exame de 21 genes cumpre esses critérios, a negativa é indevida e pode ser revertida.
4. Passo a Passo: O Que Fazer Diante da Negativa do Plano
Se o plano de saúde recusou o exame, siga este roteiro:
1. Exija a negativa por escrito
Solicite à operadora um documento com os motivos da recusa.
2. Reúna os documentos médicos
Inclua o pedido médico com justificativa, laudos e exames.
3. Consulte um advogado especialista
Ele poderá avaliar se há base jurídica para exigir a cobertura, inclusive judicialmente.
4. Protocole um recurso administrativo
Em muitos casos, a simples ameaça de judicialização já força o plano a reconsiderar.
5. Aja rápido
Tempo é fator crítico no tratamento oncológico. A justiça pode conceder liminar obrigando o plano a custear o exame imediatamente.
5. O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Um advogado com experiência em ações contra planos de saúde pode:
- Identificar rapidamente se a negativa é abusiva
- Protocolar ações com pedido de liminar urgente
- Acompanhar decisões com base na ADI 7265
- Reforçar, por meio de pareceres e decisões, a necessidade e urgência do exame
A atuação especializada faz a diferença entre conseguir o exame a tempo ou comprometer a linha terapêutica.
6. O Exame De 21 Genes Está No Rol da ANS?
Até o momento, o Oncotype DX não consta no rol da ANS. No entanto, isso não impede a cobertura, conforme já esclarecido pelo STF.
Inclusive, já há decisões judiciais favoráveis reconhecendo que:
- O exame tem registro na Anvisa
- Possui eficácia comprovada na medicina baseada em evidências
- A ausência de alternativa terapêutica o torna indispensável
7. Quais Tribunais Já Reconheceram a Obrigação de Cobertura?
Diversos tribunais estaduais e o próprio STJ já decidiram que o exame de 21 genes deve ser custeado, quando preenchidos os critérios da ADI 7265.
Algumas decisões destacam que negar o exame é colocar a paciente em risco desnecessário, além de violar os princípios da dignidade humana e da integralidade do tratamento.
8. O Que Diz a Lei dos Planos de Saúde Sobre Isso?
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, garante a cobertura de tratamentos prescritos por médicos habilitados, desde que haja respaldo técnico e científico.
Com a atualização trazida pela Lei 14.454/2022, essa obrigação foi reforçada, e o STF deu interpretação conforme à Constituição para garantir a proteção do paciente.
9. Qual o Prazo Para Conseguir a Cobertura Judicialmente?
Se o caso for urgente e bem documentado, o juiz pode conceder liminar em até 48 horas, obrigando o plano a autorizar o exame.
O ideal é que o pedido judicial já venha acompanhado de:
- Prescrição médica detalhada
- Negativa formal do plano
- Relatórios médicos
- Provas da urgência
10. Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde pode se recusar a cobrir o exame de 21 genes?
Pode tentar, mas se o exame cumprir os critérios definidos pelo STF, a negativa é indevida.
2. Preciso entrar com processo para conseguir o exame?
Em muitos casos, sim. Mas há situações em que um recurso administrativo com apoio jurídico já é suficiente.
3. Quanto tempo leva para conseguir uma liminar?
Decisões urgentes podem sair em até 48h, dependendo da documentação e da urgência médica.
4. A operadora pode me descredenciar por judicializar?
Não. Essa prática é abusiva e pode ser denunciada à ANS e ao Ministério Público.
5. Esse exame é mesmo confiável?
Sim. O Oncotype DX tem reconhecimento internacional, registro na Anvisa e embasamento na medicina baseada em evidências.
Se Você Está Enfrentando Essa Situação, Não Espere
A negativa do exame de 21 genes pode ser revertida rapidamente com a ajuda de um advogado especialista em saúde. Não aceite o não como resposta definitiva quando sua saúde está em jogo.
Procure orientação jurídica e lute por seus direitos com base na lei, na ciência e nas decisões da justiça.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
