Quando o assunto é negativa de atendimento por falta de profissionais, muitos pacientes se sentem perdidos e sem saída. Afinal, você paga mensalmente pelo plano de saúde e, no momento em que mais precisa, não encontra médico, clínica ou hospital credenciado no seu município. Isso não só é frustrante, como também pode ser ilegal.
Neste artigo, vamos esclarecer de forma objetiva e acessível:
- O que fazer quando seu plano nega atendimento por falta de profissionais;
- Em quais situações o reembolso é obrigatório;
- Jurisprudências atualizadas do STJ;
- E o papel do advogado para garantir seus direitos.
O Que Será Abordado Neste Artigo
Se você ou algum familiar enfrentou a negativa de atendimento por falta de profissionais no seu município, este artigo vai mostrar:
- Quais são os direitos do paciente;
- O que diz a lei e a ANS;
- Quais são os entendimentos dos tribunais superiores;
- Como agir para conseguir reembolso ou atendimento;
- E como um advogado especialista em planos de saúde pode atuar.
Incluiremos ainda perguntas frequentes (FAQ) com respostas objetivas.
1. O Que é Negativa de Atendimento por Falta de Profissionais
É quando o plano de saúde informa que não possui médicos, especialistas, clínicas ou hospitais credenciados no município do paciente, impossibilitando o atendimento dentro da rede.
Essa negativa é comum em cidades pequenas, do interior ou em regiões com estrutura limitada. O problema é que isso não exime o plano de oferecer alternativas.
2. O Que Diz a ANS Sobre Atendimento no Município
A Resolução Normativa 259/2011 da ANS é clara: o atendimento deve ser garantido no mesmo município ou, quando não for possível, em municípios limítrofes.
Caso a operadora não disponha de prestador local, ela deve indicar alternativa ou autorizar atendimento fora da rede, com reembolso integral, inclusive de transporte, conforme o artigo 9º da mesma resolução.
3. Quando o Reembolso é Obrigatório
Segundo entendimento do STJ:
- Quando o plano se omite na indicação de prestador, o paciente pode buscar atendimento particular e ter reembolso integral;
- O reembolso é devido mesmo que não haja urgência ou emergência, desde que não haja profissionais na rede;
- Em casos de urgência, o reembolso é garantido mesmo que o hospital seja de alto custo e não credenciado (REsp 1.286.133).
4. Jurisprudência Atualizada do STJ
Vários precedentes reforçam o direito do paciente:
- REsp 1.286.133: reembolso em hospital de alto custo por urgência.
- REsp 1.959.929: reembolso só é válido com pagamento prévio pelo paciente.
- EAREsp 1.459.849: é devida a cobertura fora da rede quando houver inexistência ou insuficiência de profissionais.
- Decisão da Ministra Nancy Andrighi (2023): omissão na indicação de clínica gera obrigatoriedade de reembolso.
5. O Que Fazer se o Plano Nega Atendimento por Falta de Profissionais
- Solicite por escrito a indicação de profissional credenciado;
- Registre reclamação na ANS (0800 701 9656 ou site);
- Procure atendimento particular e guarde todas as notas fiscais;
- Consulte um advogado e ingresse com ação judicial se necessário.
6. Você Tem Direito a Reembolso Mesmo Sem Urgência
O entendimento atual é que a ausência de prestador na rede credenciada é suficiente para obrigar o plano a reembolsar o valor gasto pelo paciente.
Isso é válido inclusive para tratamentos eletivos ou de acompanhamento prolongado.
7. Negativa de Atendimento Pode Gerar Danos Morais
Além do reembolso, o paciente pode pleitear indenização por danos morais, principalmente quando:
- Sofre angústia por não conseguir atendimento;
- Tem o quadro de saúde agravado;
- Precisa se deslocar por conta própria.
8. Como um Advogado Especialista Pode Ajudar
Um advogado especialista em direito da saúde pode:
- Solicitar administrativamente o reembolso;
- Acionar o plano judicialmente com pedido de tutela de urgência;
- Pleitear danos morais e materiais;
- Garantir maior força na negociação com a operadora.
9. Casos em Que a Justiça Já Garantiu o Direito ao Paciente
- Internação psiquiátrica com reembolso integral por omissão da operadora;
- Reembolso de tratamento fora da rede por falta de especialista local;
- Atendimento garantido em cidade vizinha com transporte custeado.
10. Como Evitar Problemas com o Plano de Saúde
- Exija sempre documento com a negativa de atendimento;
- Guarde e-mails, ligações gravadas e protocolos;
- Tenha um advogado de confiança para consultas preventivas.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. Meu plano pode me obrigar a ir para outra cidade? Não. A ANS exige que o atendimento ocorra preferencialmente no mesmo município.
2. O plano precisa reembolsar transporte se não houver atendimento na cidade? Sim. O artigo 9º da RN 259/2011 prevê isso.
3. O que fazer se não houver nenhum médico credenciado na especialidade que preciso? Peça por escrito e procure atendimento particular. O plano deve reembolsar integralmente.
4. Em quanto tempo o plano deve pagar o reembolso? Em até 30 dias após a solicitação formal, com todos os documentos.
5. Posso entrar com ação sem advogado? Até 20 salários mínimos, sim, no Juizado Especial. Mas um advogado especialista aumenta muito suas chances de sucesso.
Se Você Está Enfrentando Essa Situação, Fale Com um Advogado Especialista
Negativas de atendimento por falta de profissionais são cada vez mais comuns, mas você não precisa aceitar calado. A lei e os tribunais estão ao lado do paciente.
Procure um advogado especializado em direito da saúde para garantir o que é seu por direito.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
