Se você recebeu o diagnóstico de esclerose múltipla e seu médico prescreveu o Fingolimode (Gilenya), é provável que você esteja enfrentando uma das situações mais angustiantes para um paciente: a negativa de cobertura pelo plano de saúde. É comum que as operadoras aleguem que, por ser um medicamento de uso domiciliar ou por não constar no Rol de Procedimentos da ANS, elas não possuem a obrigação de fornecer o fármaco. Entretanto, você precisa saber que essa postura é frequentemente considerada abusiva pela Justiça brasileira.
Neste artigo, vamos explorar detalhadamente como você pode garantir o acesso ao Fingolimode, as mudanças trazidas pela ADI 7265 e como a jurisprudência atual protege o seu direito à saúde e à vida. Você entenderá os critérios técnicos necessários para reverter uma negativa e como agir estrategicamente para que seu tratamento não seja interrompido por burocracias contratuais.
O Que Você Encontrará Neste Artigo
Neste guia completo, você terá acesso a uma análise profunda sobre o fornecimento do Fingolimode pelos planos de saúde. Abordaremos desde a natureza do medicamento até as táticas jurídicas mais eficazes para combater as negativas de cobertura. Você encontrará:
- Explicação sobre o que é o Fingolimode e sua importância no tratamento da esclerose múltipla.
- Análise sobre a ausência do medicamento no rol da ANS e o que isso realmente significa para você.
- Os requisitos cumulativos da ADI 7265 para medicamentos fora do rol.
- Jurisprudência real do TJ-SP comentada sobre o Fingolimode.
- As principais desculpas usadas pelos planos e por que elas são ilegais.
- Um passo a passo completo sobre como você deve agir após receber uma negativa.
- Perguntas frequentes que podem sanar suas dúvidas imediatas.
- O papel fundamental do advogado especialista em garantir sua liminar.
Fingolimode: Para Que Serve E Por Que O Plano De Saúde Deve Cobrir
O Fingolimode é um medicamento imunomodulador utilizado para reduzir a frequência de surtos e retardar a progressão da incapacidade física em pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente. Por ser um tratamento de alto custo, muitas operadoras tentam se esquivar da responsabilidade financeira de fornecê-lo. No entanto, a lei define que, se o plano de saúde cobre a doença (neste caso, a esclerose múltipla), ele deve obrigatoriamente cobrir os meios necessários para o tratamento prescrito pelo médico assistente.
A eficácia do Fingolimode é amplamente reconhecida pela medicina baseada em evidências, e o fato de ele ser administrado via oral não retira a obrigação da operadora. Você deve entender que a autonomia do médico na escolha da melhor terapia para o seu caso é um princípio que a Justiça costuma preservar, impedindo que o plano de saúde interfira no mérito da prescrição.
Fingolimode Fora Do Rol Da ANS: Você Ainda Tem Direito?
Muitos pacientes desistem de lutar quando ouvem que o Fingolimode não está no rol da ANS. Mas você não deve aceitar essa justificativa passivamente. O rol da ANS é uma lista de referência mínima, não uma lista taxativa absoluta que exclui tudo o que não está nela. Com o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal em 2025, ficou consolidado que o rol pode ser superado quando o tratamento é essencial e cumpre requisitos técnicos.
Como o Fingolimode possui registro na Anvisa, o primeiro grande obstáculo já foi vencido. Se você possui uma prescrição médica fundamentada e não existe outra alternativa no rol que seja igualmente eficaz para o seu quadro clínico, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento. A falta de inclusão administrativa na lista da ANS não anula o seu direito constitucional à saúde.
Os Requisitos Da ADI 7265 Para Garantir O Fingolimode
Para que você consiga o Fingolimode judicialmente, o STF estabeleceu parâmetros claros na ADI 7265 que você precisa observar. A cobertura deve ser autorizada desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
- Prescrição por médico assistente habilitado indicando a necessidade do Fingolimode.
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente em proposta de atualização do rol (PAR).
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a sua condição no rol de procedimentos da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto nível.
- Existência de registro na Anvisa, o que o Fingolimode já possui.
Se o seu caso se encaixa nesses pontos, a negativa da operadora é considerada ilegal. O Poder Judiciário utilizará esses critérios para determinar se o plano deve ou não fornecer o medicamento de imediato.
Jurisprudência Comentada: O Entendimento Do TJ-SP Sobre Fingolimode
Abaixo, apresentamos uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que exemplifica como os juízes protegem o paciente em casos de negativa do Fingolimode:
TJ-SP – Apelação Cível XXXXX20228260562 Santos Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PLANO DE SAÚDE) – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA E QUE NECESSITA DE MEDICAMENTO (FINGOLIMODE – GILENYA), NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO – MEDICAMENTO COM INDICAÇÃO DE MONITORAMENTO DAS REAÇÕES ADVERSAS NO PACIENTE EM CENTRO MÉDICO ESPECIALIZADO COM A NECESSIDADE DE CONHECIMENTO ESPECÍFICO PARA A SUA APLICAÇÃO – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE DEVE FORNECER OS MEDICAMENTOS EM RELAÇÃO AOS QUAIS HAJA NECESSIDADE DE CONHECIMENTO ESPECÍFICO PARA A SUA APLICAÇÃO – MULTA COMINATÓRIA IMPOSTA QUE ATENDE À URGÊNCIA QUE O CASO PEDE – AÇÃO PROCEDENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Essa jurisprudência é fundamental porque derruba o argumento de que, por ser oral, o medicamento seria meramente domiciliar. O tribunal reconheceu que o Fingolimode exige monitoramento especializado devido aos riscos de reações adversas, o que o vincula diretamente ao tratamento ambulatorial/hospitalar coberto pelo plano. Além disso, a decisão reafirma que a negativa é abusiva e impõe multas diárias para garantir que você receba o remédio com a urgência que sua saúde exige.
Por Que O Fingolimode Não Pode Ser Considerado Simples Uso Domiciliar
Uma das maiores armadilhas que os planos usam contra você é classificar o Fingolimode como medicamento de uso domiciliar, que muitas vezes é excluído das apólices. No entanto, como vimos na decisão do TJ-SP, a aplicação do Fingolimode requer acompanhamento profissional, especialmente na primeira dose, devido ao risco de bradicardia (redução dos batimentos cardíacos).
Portanto, ele não é um remédio que você simplesmente compra e toma sem supervisão. Ele faz parte de um protocolo clínico complexo para o controle da esclerose múltipla. A Justiça entende que, se o medicamento exige esse nível de atenção e é fundamental para evitar o avanço de uma doença grave, o plano não pode usar a etiqueta de uso domiciliar para negar a cobertura.
Como Agir Diante Da Negativa Do Plano De Saúde Para Fingolimode
Se você recebeu o “não” da operadora, o primeiro passo é não se desesperar. Você deve reunir provas imediatamente. Solicite que o plano de saúde forneça a negativa por escrito. Eles são obrigados por lei a detalhar o motivo da recusa. Sem esse documento, fica mais difícil provar a resistência da empresa na Justiça.
Em seguida, você deve solicitar ao seu médico um relatório muito detalhado. Esse laudo precisa explicar por que o Fingolimode é a única opção viável para você, quais tratamentos do rol da ANS já foram testados ou por que eles não servem para o seu caso. Com a negativa em mãos e um laudo robusto, o caminho é buscar uma medida judicial para obter uma liminar.
O Papel Da Liminar No Acesso Ao Fingolimode
Você sabe o que é uma liminar? Em casos de saúde, onde a espera pode causar danos irreversíveis como novos surtos de esclerose múltipla, o juiz pode conceder uma decisão provisória de urgência. Isso significa que, muitas vezes em menos de 48 ou 72 horas, o juiz determina que o plano forneça o Fingolimode sob pena de multa diária.
Essa agilidade é o que garante que você não fique meses esperando o final do processo para começar a se tratar. A liminar foca no perigo da demora e na probabilidade do seu direito, especialmente quando embasada nos requisitos da ADI 7265 e no registro da Anvisa.
Documentos Essenciais Para Sua Ação Judicial De Fingolimode
Para que seu advogado possa lutar pelo seu direito com eficiência, você precisa organizar a seguinte documentação:
- Relatório médico detalhado com o CID da esclerose múltipla.
- Prescrição atualizada do Fingolimode.
- Documento oficial da negativa de cobertura do plano de saúde.
- Cópia do contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência).
- Exames que comprovem a evolução da doença e a necessidade do fármaco.
Com esses itens, o advogado especialista poderá fundamentar o pedido de liminar demonstrando que você preenche todos os requisitos legais e científicos para o fornecimento do medicamento.
Perguntas Frequentes Sobre Fingolimode E Planos De Saúde
- O plano de saúde pode me obrigar a usar um medicamento mais barato do rol? Não. A escolha do tratamento é uma prerrogativa do médico que acompanha você. Se o médico fundamentar que o Fingolimode é o mais adequado, o plano não pode fazer a substituição por critérios financeiros.
- O que acontece se o plano descumprir a ordem judicial? O juiz pode aplicar multas diárias pesadas, determinar o bloqueio de valores nas contas da operadora ou até mesmo configurar crime de desobediência.
- Meu plano é antigo, anterior à Lei 9.656/98. Tenho direito? Sim. A jurisprudência entende que os contratos de saúde são de trato sucessivo e devem se adaptar às novas necessidades terapêuticas e legislações de proteção ao consumidor.
- Quanto tempo demora para eu receber o remédio após entrar na Justiça? Com o pedido de liminar, a decisão judicial costuma sair em poucos dias. Após a intimação, o plano geralmente tem um prazo curto (como 48h ou 5 dias) para entregar o medicamento.
- O Fingolimode precisa estar registrado na Anvisa para eu ganhar a ação? Sim. O registro na Anvisa é um dos requisitos cumulativos da ADI 7265 para que o juiz obrigue o fornecimento de medicamentos fora do rol da ANS.
Por Que Você Precisa De Um Advogado Especialista Em Direito Da Saúde
Você pode pensar que qualquer advogado pode cuidar do seu caso, mas o Direito da Saúde possui nuances muito específicas, como o entendimento profundo das resoluções da ANS e das teses fixadas pelo STF. Um especialista saberá como articular o relatório médico com os critérios da ADI 7265, aumentando drasticamente as chances de você conseguir a liminar.
O advogado especialista não apenas entra com a ação, mas monitora o cumprimento da decisão, lida com as manobras jurídicas das operadoras e garante que você receba a dosagem correta no prazo estipulado. Ter um profissional que entende a dor de um paciente com esclerose múltipla faz toda a diferença para que você tenha tranquilidade durante o processo.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
