A gastrectomia total é um procedimento cirúrgico essencial no tratamento de vários tipos de patologias, com câncer gástrico, úlcera e obesidade mórbida. No entanto, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde para a realização dessa cirurgia. Quando isso ocorre, é fundamental compreender quando cabe acionar a Justiça para garantir o tratamento adequado e em tempo hábil. Se você ou um familiar está passando por isso, este artigo foi feito para você.
Neste texto, vamos te explicar:
- O que é a gastrectomia total e quando ela é indicada
- Quais as obrigações dos planos de saúde em relação à cobertura
- O que fazer diante da negativa do plano de saúde
- Quando cabe ação judicial para obrigar a cobertura da cirurgia
- A jurisprudência atualizada do STF sobre o rol da ANS
- Como funciona o processo judicial
- Perguntas frequentes que você pode ter
Entenda seus direitos, evite erros comuns e saiba como se proteger legalmente.
O Que É a Gastrectomia Total e Quando Ela É Indicada
A gastrectomia total é a remoção cirúrgica de todo o estômago. Ela é indicada principalmente para:
- Câncer gástrico invasivo (adenocarcinoma)
- Tumores com risco de metástase
- Casos graves de lesões pré-malignas
- Úlceras
- Casos Obesidade mórbida
Após a retirada do estômago, o esôfago é ligado diretamente ao intestino delgado, exigindo uma readequação completa do trato digestivo. Trata-se de uma cirurgia de alta complexidade, com risco elevado se não for realizada no tempo correto.
Por ser um tratamento de caráter urgente em muitos casos, a negativa do plano de saúde pode comprometer a sobrevida do paciente.
Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir Gastrectomia?
Sim, os planos de saúde têm obrigatoriedade legal de cobrir a gastrectomia total quando indicada por um médico habilitado e não houver alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS. A cirurgia está listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como um procedimento de alta complexidade (PAC).
Além disso, o STF, por meio da ADI 7265, definiu que mesmo procedimentos fora do rol da ANS devem ser cobertos quando preenchidos os seguintes requisitos:
- Houver prescrição de profissional habilitado;
- Não houver alternativa terapêutica eficaz no rol;
- Houver evidências científicas robustas de eficácia e segurança;
- O tratamento possua registro na Anvisa;
- A ANS não tenha negado expressamente sua inclusão ou esteja em análise.
Negativas comuns feitas por planos de saúde:
- “O procedimento não está no rol da ANS”
- “A cirurgia não é urgente”
- “A unidade ou o profissional não são credenciados”
- “Falta de carência” mesmo em casos oncológicos urgentes
Essas negativas, em geral, podem ser consideradas abusivas judicialmente.
Quando Cabe Ação Judicial Para Cobertura da Gastrectomia Total
Confira 7 situações em que o paciente pode acionar a Justiça:
- Negativa sob alegacão de que o procedimento é “fora do rol da ANS“
- Cirurgia indicada com urgência e o plano impõe carência
- Hospitais e médicos especialistas não existem dentro da rede credenciada da operadora, e o plano se recusa a autorizar fora da rede
- Plano quer substituir o procedimento indicado por outro menos eficaz
- Plano demora mais que o previsto legalmente na autorização
Se você se encaixa em uma dessas situações, você tem fundamentos para ajuizar uma ação judicial.
Como Funciona a Ação Judicial Contra o Plano de Saúde
- Reúna a documentação:
- Laudo e relatório do médico especialista
- Prescrição médica detalhada
- Exames que comprovem a urgência e necessidade
- Comprovação da negativa do plano (e-mails, protocolos, etc.)
- Procure um advogado especialista em direito da saúde
- O advogado irá ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência
- A decisão judicial pode sair em 24 a 72 horas
- O juiz pode determinar que o plano autorize imediatamente a cirurgia
- O descumprimento pode gerar multa diaria (astreintes)
- A ação segue para julgamento final, mas a cirurgia já é garantida pela liminar
Qual o Papel do Advogado Especialista Nesse Tipo de Caso
Um advogado especialista em direito da saúde tem experiência para:
- Identificar rapidamente se há ilegalidade na negativa
- Redigir pedidos de urgência com base na jurisprudência correta
- Apresentar precedentes e fundamentação técnica junto ao NATJus
- Acompanhar de perto o cumprimento da decisão judicial
Pacientes que contam com esse apoio conseguem garantir seu tratamento com mais rapidez e segurança.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. A gastrectomia total é sempre coberta pelo plano de saúde? Não necessariamente. Depende de avaliação médica e cumprimento de critérios da ANS e do STF. No entanto, na maioria dos casos oncológicos, a cobertura é obrigatória.
2. Posso entrar na Justiça mesmo se a cirurgia não estiver no rol da ANS? Sim. A jurisprudência atual permite a cobertura de procedimentos fora do rol, desde que preenchidos os requisitos definidos pelo STF na ADI 7265.
3. O plano pode impor carência em caso de câncer? Em geral, não. O câncer é considerado urgência e a carência pode ser afastada judicialmente.
4. Quanto tempo demora para sair a decisão judicial? Com pedido de liminar bem fundamentado, juízes têm concedido decisão em 24 a 72 horas.
5. O que acontece se o plano descumprir a decisão judicial? Pode ser multado e responsabilizado civilmente.
6. O paciente precisa pagar a cirurgia e depois pedir reembolso? Não. A ação judicial visa garantir a autorização prévia da cirurgia, sem necessidade de desembolso.
7. O plano pode impor que a cirurgia seja feita em hospital diferente do indicado pelo médico? Não. O paciente tem direito à continuidade do tratamento com a equipe médica já envolvida, sob risco de dano à sua saúde.
Se Você Está Passando Por Isso, Não Enfrente Sozinho
Se você recebeu a negativa para uma gastrectomia total ou seu plano de saúde está dificultando o acesso à cirurgia, é fundamental buscar orientação jurídica especializada.
A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes à vida, ao tratamento digno e à urgência que casos oncológicos exigem.
Fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
