Se você recebeu a indicação de Gastroplastia pelo plano de saúde, provavelmente está em uma jornada em busca de mais saúde e qualidade de vida. Contudo, é muito comum que, mesmo com a obesidade mórbida colocando sua saúde em risco, as operadoras tentem dificultar ou negar a cobertura da cirurgia. Essa negativa, além de injusta, pode ser ilegal.
Entender seus direitos e saber exatamente como agir diante de uma recusa é o caminho mais seguro para conseguir a sua cirurgia de Gastroplastia pelo plano de saúde o mais rápido possível. A cirurgia de Gastroplastia é considerada essencial para salvar vidas em casos de obesidade mórbida.
Neste artigo, vamos esclarecer de forma completa e acessível todas as etapas e fundamentos legais para garantir a cobertura da sua Gastroplastia pelo plano de saúde. Este conteúdo é um guia prático para você, paciente, que busca informações confiáveis e deseja transformar a negativa da operadora em uma decisão judicial favorável.
O Que Você Vai Encontrar Neste Guia Completo
Neste material, você encontrará a explicação detalhada de como funciona a cobertura de Gastroplastia pelo plano de saúde, o que a lei diz sobre isso e o que você precisa fazer para garantir o seu tratamento. Apresentaremos a jurisprudência mais recente que condena a negativa, um passo a passo prático para agir em caso de recusa e as perguntas mais frequentes sobre o tema. Você verá como a assessoria jurídica especializada é um diferencial decisivo para a sua cirurgia imediata.
1. O Que É Gastroplastia e Por Que Ela Não É “Cirurgia Estética”
A Gastroplastia pelo plano de saúde é um procedimento fundamental para o tratamento da obesidade mórbida e de doenças graves a ela associadas. Ela consiste na redução do estômago, o que limita a ingestão de alimentos e, consequentemente, promove a perda de peso. A modalidade mais comum e moderna é a gastroplastia bariátrica por videolaparoscopia.
É crucial que você saiba: a Gastroplastia pelo plano de saúde não é, de forma alguma, um mero tratamento estético para emagrecimento. Ela constitui um procedimento indispensável à vida do paciente, garantindo a preservação da saúde e até mesmo a sobrevivência.
Infelizmente, planos de saúde frequentemente tentam mascarar essa verdade, alegando que o procedimento é puramente estético ou que o contrato exclui esse tipo de cobertura. No entanto, a Justiça já pacificou que essa alegação é abusiva e ilegal. Se a Gastroplastia for indicada para obesidade mórbida, ela deve ser coberta.
O tempo de espera pode impactar diretamente as chances de recuperação e aumentar os riscos à sua vida. Por isso, a urgência em resolver a questão da cobertura da Gastroplastia pelo plano de saúde é crítica.
2. A Cobertura Obrigatória da Gastroplastia Pelo Plano De Saúde
Você tem o direito de realizar a Gastroplastia pelo plano de saúde, pois esse procedimento consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A cobertura é obrigatória para contratos regulamentados pela Lei nº 9.656/98, desde que haja a devida prescrição médica.
A ANS e a lei preveem a cobertura de cirurgia bariátrica (gastroplastia) por videolaparoscopia. Além disso, a Lei dos Planos de Saúde reforça que, se o tratamento é essencial para a sua saúde e foi indicado pelo seu médico, o plano não pode simplesmente negar o procedimento sem uma justificativa legal e técnica adequada.
Em outras palavras, se o seu médico indicou a Gastroplastia pelo plano de saúde para o tratamento da obesidade mórbida, a operadora é legalmente obrigada a custear a cirurgia, os materiais e toda a equipe médica.
Mesmo que o seu contrato contenha cláusulas que excluam “tratamentos estéticos”, essa limitação não se aplica à Gastroplastia para obesidade mórbida. As cláusulas contratuais, especialmente em contratos de adesão, devem ser interpretadas da forma mais favorável a você, consumidor.
A negativa de cobertura, com a alegação de que a cirurgia é estética, é considerada uma conduta abusiva e pode ser revertida na Justiça, gerando inclusive indenização por danos morais.
3. A Importância da Prescrição Médica Detalhada
O primeiro e mais importante documento para garantir sua Gastroplastia pelo plano de saúde é o relatório médico detalhado. Este laudo não pode ser genérico; ele deve ser completo e incontestável.
O relatório médico deve obrigatoriamente conter:
- O CID (Código Internacional da Doença) que comprove a obesidade mórbida e as comorbidades associadas, como diabetes ou hipertensão.
- A justificativa clínica da Gastroplastia, explicando por que ela é o tratamento mais adequado para o seu caso e por que alternativas falharam ou são insuficientes.
- A urgência do procedimento, destacando o risco de agravamento da sua saúde ou de morte, se a cirurgia for adiada.
- A indicação específica da técnica (ex: Gastroplastia por videolaparoscopia) e a necessidade de internação ou uso de materiais específicos.
Sem um laudo técnico e bem fundamentado, o seu pedido administrativo pode ser facilmente negado, e a ação judicial ficará prejudicada. Por isso, a qualidade do relatório médico é o pilar de todo o processo para conseguir a Gastroplastia pelo plano de saúde.
Lembre-se: é o médico quem define o tratamento, e o plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica.
4. Jurisprudência Recente: A Decisão do TJ-DF Que Condena a Negativa
A jurisprudência brasileira é pacífica e favorável aos pacientes que buscam a Gastroplastia pelo plano de saúde. A negativa de cobertura é considerada abusiva e ilegal, como demonstra a recente decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJ-DF).
Veja o trecho completo da ementa que reforça o seu direito:
“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. CONDUTA ABUSIVA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA QUANDO NECESSÁRIO À GARANTIA DA SOBREVIVÊNCIA DO SEGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Apelação cível interposta contra sentença em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré a autorizar e custear em favor da autora a realização de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia. Contudo, o magistrado de origem negou o pedido de indenização por danos morais. 2. A Gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. Os contratos de seguro-saúde são contratos de consumo submetidos a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado (contratos de adesão). Nesses contratos, as cláusulas seguem as regras de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, ou seja, existindo cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve ser aplicada a interpretação mais favorável ao aderente, conforme o art. 423 do CC e art. 47 do CDC. 3. Mesmo que o contrato do seguro-saúde contenha uma cláusula que exclua da cobertura securitária o tratamento estético de emagrecimento, isso não significa que também esteja excluída a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida (gastroplastia), tendo em vista que esta não pode ser considerada apenas como procedimento para emagrecimento, sendo, na verdade, tratamento indispensável à vida do paciente. O Superior Tribunal de Justiça já teve a oportunidade de se debruçar sobre esse tema e decidiu que o plano de saúde não pode negar o custeio de cirurgia de gastroplastia (indicada para tratamento de obesidade mórbida). Assim, é abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas de intervenção cirúrgica de gastroplastia, necessária à garantia da sobrevivência do segurado (STJ, 3ª Turma, REsp. 1.249.701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/12/2012). 4. O Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelece os requisitos para o custeio obrigatório da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, os quais foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos. 5. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.”
A decisão é categórica e serve como uma forte evidência para o seu processo. Ela afirma que:
- A Gastroplastia é uma cirurgia essencial para a preservação da vida e não é um simples tratamento para emagrecimento.
- A negativa é uma conduta abusiva, e o plano tem o dever de custear a cirurgia.
- A Resolução Normativa 465/2021 da ANS (e suas atualizações) exige a cobertura da cirurgia.
- Cláusulas contratuais que tentam excluir a cobertura com base em “tratamento estético” são ilegais e devem ser interpretadas em favor do paciente.
5. Passo A Passo: Como Reverter a Negativa Da Gastroplastia
Se você já solicitou a Gastroplastia pelo plano de saúde e recebeu uma negativa (ou mesmo se está enfrentando uma demora injustificada, que chamamos de “mora irracional”), siga estes passos para proteger seu direito:
1. Solicite a Negativa Formal e Por Escrito:
- O plano tem a obrigação legal de fornecer a negativa por escrito, em linguagem clara, indicando o motivo da recusa e a cláusula contratual ou item do rol da ANS em que se baseia.
- Este documento é a “prova” de que você precisa para entrar com a ação judicial.
2. Reúna Toda a Documentação Necessária:
- Laudo médico detalhado (conforme explicado no item 3).
- Cópia da negativa formal.
- Exames, laudos e histórico de tratamento (que comprovem a obesidade mórbida e as tentativas anteriores de tratamento, se houver).
- Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência) e carteirinha do plano de saúde.
3. Registre uma Reclamação na ANS e no Procon:
- Use o telefone 0800 701 9656 da ANS para registrar formalmente a reclamação. Isso reforça a sua boa-fé e a mora do plano.
4. Procure Imediatamente um Advogado Especialista em Direito da Saúde:
- O tempo é um fator crítico na Gastroplastia, e a espera pode colocar sua vida em risco.
- Um advogado especialista saberá como montar uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
6. A Liminar: O Caminho Judicial Para Sua Gastroplastia Imediata
A ação judicial com pedido de liminar é a sua melhor estratégia para garantir a Gastroplastia pelo plano de saúde sem demora. A liminar é uma decisão provisória, concedida pelo juiz em caráter de urgência, para que o plano seja obrigado a autorizar e custear a cirurgia imediatamente.
Em casos de risco de vida ou de agravamento da doença (como na obesidade mórbida), o juiz pode conceder a liminar em um prazo de 48 a 72 horas. O advogado especialista em Direito da Saúde sabe como apresentar os documentos e os argumentos jurídicos (como a Súmula 102 do TJSP e a jurisprudência apresentada) para convencer o juiz sobre a urgência do seu caso.
O pedido de liminar deve demonstrar dois requisitos:
- Probabilidade do Direito: Comprovada pela prescrição médica e pela jurisprudência que obriga a cobertura.
- Perigo de Dano: O risco de vida ou de lesão grave à sua saúde causado pela espera da cirurgia.
Caso o juiz conceda a liminar, ele também pode fixar uma multa diária (astreintes) para forçar o plano a cumprir a ordem judicial rapidamente.
7. Perguntas Frequentes Sobre Gastroplastia Pelo Plano De Saúde
O plano de saúde pode alegar que a Gastroplastia é um procedimento estético?
Não, de forma alguma. A Justiça já pacificou que a Gastroplastia para obesidade mórbida é um tratamento de saúde e sobrevivência, e a negativa baseada em alegação estética é abusiva.
Quanto tempo leva para conseguir a Gastroplastia pela Justiça?
Com a documentação completa e um advogado especialista, a liminar (decisão provisória que garante a cirurgia) pode ser concedida em 48 a 72 horas, dependendo da Vara Judicial.
O plano pode negar a Gastroplastia por videolaparoscopia?
Não. Se o método por videolaparoscopia foi o prescrito pelo médico, o plano deve custear, pois a escolha da técnica cabe ao profissional de saúde, não à operadora. A videolaparoscopia está prevista no Rol da ANS.
Posso ser indenizado por danos morais?
Sim. A negativa indevida da Gastroplastia pelo plano de saúde, especialmente em casos de risco à vida, causa grande sofrimento e angústia, sendo um forte motivo para a condenação do plano ao pagamento de indenização por danos morais.
8. A Assessoria Jurídica Especializada É O Diferencial
A busca pela cobertura da Gastroplastia pelo plano de saúde não precisa ser uma batalha solitária e desgastante. A assessoria jurídica especializada em Direito da Saúde é o seu maior aliado.
Um advogado que conhece profundamente a legislação e a jurisprudência (incluindo a ADI 7265, o Rol da ANS e o Código de Defesa do Consumidor) fará toda a diferença. Ele irá:
- Agilizar o processo: Sabendo exatamente quais documentos e argumentos técnicos utilizar para conseguir a liminar com máxima rapidez.
- Garantir o sucesso: Estruturando a ação para cumprir todos os requisitos jurídicos e técnicos exigidos pelos tribunais.
- Buscar a indenização: Além da cirurgia, ele pode pleitear a reparação por danos morais devido ao sofrimento da negativa.
- Acompanhar o cumprimento: Garantindo que, após a decisão judicial, o plano não crie novas barreiras e cumpra o prazo estipulado pela Justiça.
Você está buscando um tratamento essencial para a sua vida. Não aceite a primeira negativa. Lute pelo seu direito à saúde com o suporte de quem entende do assunto.
Conclusão
A Gastroplastia pelo plano de saúde é um direito seu, garantido pela Lei e pela Justiça, especialmente quando a indicação médica é para o tratamento da obesidade mórbida. Não permita que uma negativa abusiva da operadora coloque sua saúde ou sua vida em risco.
O tempo é um fator determinante, e o caminho judicial com pedido de liminar é o mais rápido e eficaz para reverter a situação e garantir a sua cirurgia.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
