Se você recebeu a prescrição do medicamento Guselcumabe (nome comercial Tremfya) para tratar psoríase ou outra doença inflamatória e o plano de saúde recusou a cobertura, você está enfrentando uma situação injusta e alarmante. A negativa de um tratamento de alto custo e essencial pode gerar grande angústia e interromper a sua jornada de saúde.
É fundamental que você saiba que essa recusa, na maioria dos casos, é abusiva e pode ser revertida rapidamente na Justiça. O medicamento Guselcumabe já está incluído no Rol da ANS e possui vasta jurisprudência favorável ao paciente.
Neste artigo, vamos esclarecer todos os seus direitos. Você encontrará informações detalhadas sobre a obrigatoriedade de cobertura do Guselcumabe, o que diz a lei e o Supremo Tribunal Federal (STF) sobre o Rol da ANS, e, mais importante, como agir com segurança jurídica para garantir o seu tratamento.
Vamos abordar de forma completa:
- O que é o Guselcumabe e para que serve.
- A situação do Guselcumabe no Rol da ANS.
- A importância da prescrição médica.
- A jurisprudência atual do TJ-RJ e do STJ.
- Por que o plano de saúde costuma negar a cobertura.
- Passo a passo para conseguir o medicamento pela via judicial.
- Respostas às suas dúvidas mais frequentes (FAQ).
- A assessoria jurídica especializada como a sua maior aliada.
1. O Que É o Guselcumabe e Qual Sua Importância no Tratamento
O Guselcumabe (Tremfya) é um medicamento biológico de alto custo que atua como anticorpo monoclonal. Ele é indicado principalmente para o tratamento da psoríase em placas moderada a grave e da artrite psoriásica.
Este fármaco atua especificamente bloqueando a interleucina IL-23, uma proteína que desempenha um papel chave no processo inflamatório das doenças autoimunes. Essa ação direcionada ajuda a controlar os sintomas, reduzir a progressão da doença e melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente.
Por ser um tratamento altamente eficaz, especialmente quando terapias convencionais falham, o acesso ao Guselcumabe é considerado essencial para muitos pacientes. A interrupção ou o atraso na administração pode levar ao agravamento da condição.
O Guselcumabe é geralmente administrado por via parenteral (injeção subcutânea), exigindo acompanhamento de um profissional de saúde.
2. Guselcumabe Está no Rol da ANS? A Cobertura É Obrigatória?
Sim, o Guselcumabe está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A inclusão no Rol significa que o medicamento tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde para as indicações previstas. No caso do Guselcumabe, a inclusão ocorreu na Resolução Normativa nº 536, de 06 de maio de 2022, no item 65 do Anexo II.
No entanto, é comum que a operadora de saúde alegue que você não preenche integralmente a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. Mas atenção: a jurisprudência atual tem se posicionado a favor do paciente, priorizando a prescrição médica fundamentada e o direito à vida.
Se o seu médico, que é o especialista que acompanha o seu quadro, indicou o Guselcumabe, o plano não pode simplesmente negar, mesmo que haja uma interpretação restritiva da DUT.
3. A Decisão do STF e a Cobertura do Guselcumabe
Mesmo que o Guselcumabe esteja no Rol, muitos planos insistem em negativas, baseando-se em critérios rígidos da DUT. É aqui que a decisão do STF na ADI 7265 (julgada até 2025) ganha relevância.
Embora o tratamento com Guselcumabe já esteja no Rol da ANS, o entendimento do STF (ADI 7265) reforça o seu direito, pois estabelece que o Rol é taxativo mitigado. Isso significa que a Justiça pode obrigar a cobertura mesmo fora dos critérios mais restritivos, desde que:
- Haja prescrição por médico assistente habilitado.
- O tratamento seja comprovadamente eficaz e seguro, com base em evidências científicas de alto grau.
- O medicamento tenha registro na Anvisa (o que o Guselcumabe possui).
- Não haja alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS.
Na prática, o seu médico tem a autonomia para definir o melhor tratamento. Se o especialista prescreveu o Guselcumabe com um laudo detalhado e as terapias anteriores falharam, a negativa do plano é questionável judicialmente.
4. Por Que o Plano de Saúde Tenta Negar o Guselcumabe?
As operadoras de saúde frequentemente utilizam as seguintes justificativas para negar o fornecimento do Guselcumabe, a maioria delas consideradas abusivas pela Justiça:
- Alto Custo: O Guselcumabe é um medicamento biológico de preço elevado. Essa é a principal razão oculta para a negativa.
- Alegação de Não Cumprimento da DUT: O plano argumenta que o seu caso não se enquadra perfeitamente nas Diretrizes de Utilização.
- Uso Off-label: Se o medicamento for prescrito para uma doença diferente das aprovadas na bula, o plano pode tentar negar, mesmo que haja respaldo científico. Contudo, a jurisprudência do STJ tem considerado abusiva a recusa a medicamentos registrados na Anvisa, mesmo em uso off-label.
Essas negativas, além de ferirem o contrato e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), colocam em risco a sua saúde e são passíveis de ação por danos morais.
5. Jurisprudência Vencedora: A Decisão do TJ-RJ Sobre o Guselcumabe
Você precisa conhecer a decisão judicial que garante o direito de pacientes como você. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) recentemente confirmou a obrigatoriedade da cobertura do Guselcumabe:
TJ-RJ – AGRAVO DE INSTRUMENTO 1081390720248190000 202500200724
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR PSORÍASE. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO GUSELCUMABE 100MG (TREMFYA). INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA. INTERESSE DE AGIR CONFIGURADO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO PELA SEGURADORA. FÁRMACO INCLUÍDO NO ROL DA ANS (RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 536, DE 06 DE MAIO DE 2022 – ITEM 65.5 DO ANEXO II), REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE EM CONSONÂNCIA COM O CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE DA SBD. INEFICÁCIA DE TERAPIAS CONVENCIONAIS ANTERIORES. MEDICAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL (INJEÇÃO SUBCUTÂNEA) QUE EXIGE ACOMPANHAMENTO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE, NÃO SE ENQUADRANDO NO CONCEITO DE “MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR” (RESP 1.927.566/RS – STJ). IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA. PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. SÚMULA Nº 210 DO TJRJ. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM SEDE RECURSAL. CONFIRMAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE ESTADUAL. PROVIMENTO DO RECURSO.
6. Análise da Jurisprudência: O Que a Decisão do TJ-RJ Significa Para Você
Essa decisão é extremamente favorável e traz diversas lições importantes para o seu caso:
- Reconhecimento da Cobertura: O tribunal reafirma que o Guselcumabe está no Rol da ANS e que o plano é obrigado a fornecê-lo.
- Autonomia Médica: O Juiz priorizou a prescrição do médico assistente em consonância com o Consenso Brasileiro de Psoríase, demonstrando que a opinião do especialista prevalece sobre a negativa fria da operadora.
- Medicamento Não Domiciliar: A decisão desqualificou o argumento de que o Guselcumabe seria de uso domiciliar, por ser de administração parenteral (injeção subcutânea) que exige acompanhamento profissional de saúde. Isso impede que o plano negue o medicamento sob a alegação de que é de uso em casa.
- Urgência e Liminar: A tutela de urgência (liminar) foi deferida, comprovando que a Justiça reconhece a imprescindibilidade do tratamento e a necessidade de uma decisão rápida, que pode ocorrer em poucas horas.
Essa jurisprudência é um farol que ilumina o seu caminho: se o plano negou o Guselcumabe injustificadamente, você tem grandes chances de reverter a situação judicialmente.
7. Passo a Passo Para Conseguir o Guselcumabe Judicialmente
Diante da negativa do plano, você deve agir com rapidez e estratégia. Cada dia conta para a sua saúde.
- Obtenha a Negativa por Escrito: Exija que o plano de saúde formalize a recusa em uma carta ou e-mail, incluindo a justificativa da negativa. Sem o documento, a ação judicial se torna mais complexa.
- Reúna a Documentação Médica Completa: Você precisará de um laudo médico detalhado, com o CID da doença, a justificativa técnica para o uso do Guselcumabe, a comprovação de que terapias anteriores foram ineficazes e a urgência do tratamento.
- Contrate um Advogado Especialista em Direito da Saúde: Não tente entrar com a ação sozinho. A expertise de um advogado que entende as leis de saúde e as jurisprudências mais recentes é crucial para montar o pedido de liminar (tutela de urgência) e garantir agilidade.
- Ajuizamento da Ação com Pedido de Liminar: Seu advogado entrará com a ação, solicitando ao juiz que, em caráter de urgência, obrigue o plano a fornecer o Guselcumabe imediatamente, muitas vezes em 48 a 72 horas.
- Acompanhamento da Decisão: Após a liminar, o advogado garante que a operadora cumpra a ordem, podendo solicitar multas diárias (astreintes) em caso de descumprimento.
8. A Assessoria Jurídica Especializada e o Guselcumabe
No cenário complexo do Direito da Saúde, a presença de um advogado especialista é o fator determinante entre o tratamento negado e o tratamento garantido. A assessoria jurídica não serve apenas para protocolar o processo, mas sim para:
- Agilidade no Fornecimento: O especialista sabe como redigir um pedido de liminar forte, utilizando a jurisprudência a seu favor e demonstrando o perigo da demora ao juiz, acelerando o acesso ao Guselcumabe.
- Fundamentação Técnica e Legal: O advogado traduz a linguagem médica em argumentos jurídicos sólidos, citando a inclusão do Guselcumabe no Rol da ANS e a decisão do STF (ADI 7265).
- Indenização por Danos Morais: Caso a negativa do plano tenha causado sofrimento, angústia ou agravamento da doença, o advogado poderá pleitear indenização por danos morais.
A assessoria jurídica especializada é um dos serviços essenciais que você deve buscar. Não deixe que a burocracia ou a má-fé do plano de saúde afete a sua vida.
9. Perguntas Frequentes Sobre a Cobertura do Guselcumabe
- O plano pode negar o Guselcumabe alegando que não cumpri a DUT integralmente? Não. Embora a DUT exista, a decisão do STF (ADI 7265) e a jurisprudência do STJ permitem que o medicamento seja coberto, desde que haja prescrição médica fundamentada e as alternativas do Rol sejam ineficazes ou inexistentes.
- Em quanto tempo consigo o Guselcumabe pela Justiça? Com um pedido de liminar bem fundamentado e documentação completa, a decisão pode ser proferida pelo juiz em menos de 72 horas.
- O Guselcumabe é considerado medicamento domiciliar? Não. A Justiça já pacificou que medicamentos de administração parenteral (injetáveis) que exigem acompanhamento de profissional de saúde (como o Guselcumabe) não se enquadram no conceito de uso domiciliar, não cabendo negativa por esse motivo.
- Posso pedir indenização por danos morais? Sim. A negativa indevida de um tratamento essencial, como o Guselcumabe, é frequentemente considerada dano moral in re ipsa (dano presumido) pela Justiça, devido ao sofrimento e risco causados ao paciente.
10. Conclusão
Enfrentar uma doença grave e, ao mesmo tempo, lutar contra a burocracia de um plano de saúde é exaustivo. É importante que você se lembre que a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor protegem o seu direito à saúde e à vida.
Não aceite a negativa do seu plano como uma palavra final. O seu direito ao tratamento com Guselcumabe está consolidado na legislação e na jurisprudência. A informação é sua aliada, mas a ação especializada é a sua garantia de acesso.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
