Se você recebeu a indicação médica para o uso do medicamento Ilaris (Canaquinumabe) e teve o seu pedido negado pela operadora, saiba que essa é uma situação extremamente delicada, mas que possui solução jurídica. Muitas vezes, o plano de saúde se apega a justificativas burocráticas para barrar o acesso a uma medicação de alto custo, ignorando a urgência do seu quadro clínico e o que a legislação brasileira determina sobre o direito à vida.
Entender por que essa negativa acontece e como a Justiça tem se posicionado é o primeiro passo para que você não interrompa o seu tratamento. O Ilaris é fundamental para o controle de síndromes autoinflamatórias graves, e a sua saúde não pode esperar o tempo das conveniências financeiras das empresas de assistência médica.
Neste artigo, você encontrará um guia completo sobre como proceder diante de uma negativa, quais são os seus direitos com base nas decisões mais recentes do Supremo Tribunal Federal e como um advogado especialista em Direito da Saúde pode conseguir uma liminar para que você receba o medicamento em poucos dias.
O Que Você Encontrará Neste Artigo
Neste guia, você vai entender detalhadamente o que é o Ilaris e por que ele é indispensável para doenças como a Síndrome de Muckle-Wells e a Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica. Vamos abordar a polêmica do Rol da ANS, explicando por que, mesmo sem constar na lista, a cobertura do Ilaris é obrigatória quando preenchidos certos requisitos.
Você também terá acesso a uma análise de jurisprudência recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), perguntas frequentes que chegam diariamente ao consultório jurídico e um passo a passo prático de como agir após receber um “não” do plano. O foco aqui é municiar você com informação de qualidade para que o seu direito seja respeitado.
O Que É O Medicamento Ilaris E Para Que Serve
O Ilaris, cujo princípio ativo é o Canaquinumabe, é um medicamento biológico de alta tecnologia utilizado para tratar doenças inflamatórias raras e graves. Ele atua bloqueando a interleucina-1 beta, uma proteína que, quando produzida em excesso pelo corpo, causa inflamações severas e danos irreversíveis aos órgãos e articulações.
Você pode ter recebido essa prescrição para o tratamento de Síndromes Periódicas Associadas à Criopirina (CAPS), como a Síndrome de Muckle-Wells, ou para casos graves de Gota e Artrite Idiopática Juvenil. Por ser uma medicação de aplicação injetável e custo elevadíssimo, as operadoras frequentemente tentam se esquivar da responsabilidade de custeio.
Por Que O Plano De Saúde Nega O Ilaris
A principal justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar o Ilaris é o fato de ele não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As operadoras argumentam que, por não estar na lista, não possuem obrigação contratual de fornecer a medicação a você.
Outro argumento comum é dizer que o uso seria experimental ou que não atende às Diretrizes de Utilização (DUT). No entanto, se o medicamento possui registro na Anvisa e foi prescrito por um médico fundamentado em evidências científicas, essa negativa é considerada abusiva pela Justiça, conforme veremos adiante nas decisões dos tribunais.
Ilaris E O Entendimento Da ADI 7265 Do STF
Em decisão recente e definitiva (2025), o STF, por meio da ADI 7265, estabeleceu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções claras. Isso significa que você tem direito ao Ilaris fora do rol, desde que o seu caso preencha requisitos cumulativos específicos.
A cobertura deve ser autorizada se houver prescrição por médico assistente, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol atual e se o medicamento tiver registro na Anvisa — o que é o caso do Ilaris. Além disso, a eficácia do Canaquinumabe é amplamente comprovada por medicina baseada em evidências, o que obriga o plano a fornecer o tratamento.
Jurisprudência Do TJ-SP Sobre O Fornecimento De Ilaris
A Justiça brasileira tem sido um pilar de proteção para pacientes que precisam do Ilaris. Veja abaixo uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo que exemplifica como o seu direito pode ser garantido judicialmente:
TJ-SP – Apelação Cível XXXXX20238260100 São Paulo
Ementa: Apelação cível. Plano de Saúde. Consumidor. Ação de obrigação de fazer. Paciente diagnosticada com Síndrome de Muckle-Wells, a quem foi indicado tratamento com Canaquinumabe (Ilaris). Sentença de procedência na origem que determinou o fornecimento do tratamento, confirmando a tutela antecipada. Insurgência da ré. Recusa que não pode ser aceita. Súmula 102 do TJ-SP. E, ainda, preenchimento dos requisitos do artigo 10, § 13º da Lei nº 9.656/98, com nova redação dada pela Lei nº 14.454/2022, para tratamento da moléstia que acomete a autora. Recurso da ré não provido.
Essa decisão é fundamental para o seu caso porque o tribunal aplicou a Súmula 102 do TJ-SP, que determina que, se existe indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS. O juiz entendeu que a proteção à saúde do consumidor se sobrepõe às limitações burocráticas da operadora.
Como Funciona A Liminar Para O Medicamento Ilaris
Quando você entra com uma ação judicial por meio de um advogado especialista, o pedido principal é acompanhado de uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. Como o Ilaris trata doenças que podem causar danos permanentes ou dores insuportáveis, você não pode esperar anos pelo fim do processo.
A liminar é analisada pelo juiz em caráter de urgência, geralmente em um prazo de 48 a 72 horas. Se o juiz verificar que há probabilidade do direito e perigo de dano à sua saúde, ele ordenará que o plano de saúde forneça o Ilaris imediatamente, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Documentos Necessários Para Processar O Plano De Saúde
Para que você tenha sucesso na busca pelo Ilaris na Justiça, a organização documental é essencial. Você precisará reunir a sua carteirinha do plano, comprovantes de pagamento das mensalidades e, o mais importante: um relatório médico extremamente detalhado.
Este relatório deve conter o seu diagnóstico (CID), o histórico de tratamentos anteriores que não funcionaram e a justificativa técnica de por que o Ilaris é a única opção eficaz para você no momento. Além disso, você deve solicitar que o plano entregue a negativa por escrito, o que é um direito seu garantido pela RN 395 da ANS.
O Papel Do Advogado Especialista Em Direito Da Saúde
Você pode se perguntar se qualquer advogado pode fazer esse tipo de ação, mas a verdade é que o Direito da Saúde exige um conhecimento técnico profundo sobre regulação da ANS e jurisprudência específica. Um especialista saberá como articular os requisitos da ADI 7265 para evitar que o seu pedido seja indeferido.
Além disso, o advogado especialista sabe como lidar com o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), fornecendo as evidências científicas necessárias para que o parecer técnico seja favorável ao seu tratamento com Ilaris. A atuação estratégica desse profissional é o que garante que a sua liminar seja concedida de forma robusta e rápida.
Perguntas Frequentes Sobre O Ilaris Pelo Plano De Saúde
1. O plano pode exigir que eu tente outros remédios antes do Ilaris? Se o seu médico assistente justificou que as alternativas do rol são ineficazes ou inadequadas para o seu quadro atual, o plano não pode forçar você a passar por tratamentos que não trarão resultados, colocando sua saúde em risco.
2. Existe carência para receber o Ilaris em casos de urgência? Em situações de urgência ou emergência, a carência máxima permitida por lei é de 24 horas. Se o seu caso for caracterizado como urgente pelo médico, o plano deve cobrir o Ilaris independentemente de prazos maiores de carência para doenças preexistentes.
3. Se eu já paguei pelo Ilaris, posso pedir reembolso? Sim, se houve a negativa indevida e você teve que arcar com os custos para não interromper o tratamento, você pode entrar com uma ação para reaver os valores integralmente, corrigidos e com juros, além de danos morais.
4. A Justiça pode negar o pedido de Ilaris? Embora as decisões sejam majoritariamente favoráveis, o risco existe se a documentação médica for genérica. Por isso, você deve contar com um advogado que saiba orientar o médico sobre quais pontos técnicos não podem faltar no laudo para atender às exigências do STF.
Passo A Passo Após A Negativa Do Plano De Saúde
O primeiro passo é manter a calma e não aceitar o “não” como palavra final. Peça imediatamente a negativa por escrito e entre em contato com o seu médico para que ele prepare o relatório circunstanciado. Com esses documentos, você deve procurar assistência jurídica especializada o mais rápido possível.
Após o protocolo da ação, o seu advogado acompanhará o pedido de liminar. Assim que o juiz assinar a decisão favorável, o plano será notificado para disponibilizar o Ilaris em um prazo curto. Você não deve tentar resolver sozinho por canais de reclamação comuns, pois muitas vezes eles apenas protelam o tempo e agravam o seu estado de saúde.
Por Que Você Deve Lutar Pelo Seu Tratamento
O Ilaris representa a chance de uma vida digna, sem dores crônicas e sem as complicações severas de doenças autoinflamatórias. As operadoras de saúde lucram com a desistência dos pacientes diante da burocracia, mas você tem a lei a seu favor para garantir que o contrato que você paga mensalmente cumpra a sua função social.
A saúde é um direito fundamental, e o acesso a medicamentos registrados e eficazes é parte integrante desse direito. Não permita que negativas infundadas impeçam o seu bem-estar. A Justiça está preparada para intervir e garantir que a ciência médica prevaleça sobre os interesses financeiros das empresas de saúde.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
