Se você recebeu a indicação de realizar o Implante Coclear e teve o procedimento negado pelo plano de saúde, é provável que esteja sentindo frustração e incerteza. Saiba que você não está sozinho nessa situação. Muitos pacientes enfrentam dificuldades para conseguir a cobertura deste dispositivo essencial para a audição, especialmente quando a negativa se baseia em alegações de que o procedimento está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A cirurgia e o fornecimento do Implante Coclear são direitos seus e, na grande maioria dos casos, são garantidos pela lei e pela Justiça brasileira. Este artigo foi elaborado para educar você sobre seus direitos, detalhar os fundamentos jurídicos que obrigam o plano de saúde a cobrir o Implante Coclear e orientar sobre o que fazer em caso de negativa abusiva. Nossa assessoria jurídica pode auxiliar você em ações para conseguir a cobertura, garantindo que seu direito à saúde seja cumprido.
Você encontrará neste guia completo informações detalhadas sobre a importância do Implante Coclear, as obrigações do seu plano, o entendimento atualizado dos tribunais — incluindo a recente decisão da ADI 7265 do STF (de 2025) e uma jurisprudência específica do Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) sobre o tema —, além de um passo a passo prático para garantir o tratamento.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Vamos analisar profundamente os seguintes pontos para que você saiba como garantir o seu direito ao Implante Coclear:
- 1. O Que é o Implante Coclear e a Indicação Unilateral: Entenda o dispositivo e as condições de uso.
- 2. Implante Coclear Está no Rol da ANS? A verdade sobre a cobertura obrigatória do dispositivo.
- 3. Por Que o Plano de Saúde Nega a Cobertura Unilateral: As justificativas abusivas das operadoras.
- 4. O Entendimento do STF sobre a ADI 7265 e a Cobertura Fora do Rol: A tese do rol taxativo mitigado e os requisitos cumulativos para cobertura.
- 5. Jurisprudência Vencedora: Troca e Manutenção do Implante Coclear: Análise da decisão do TJ-BA que reforça seu direito.
- 6. Passo a Passo para Garantir a Cobertura do Implante Coclear: Ações práticas imediatas após a negativa.
- 7. O Papel Estratégico do Advogado Especialista em Direito da Saúde: Como a assessoria jurídica acelera seu tratamento.
- 8. Perguntas Frequentes sobre Implante Coclear e Planos de Saúde: Respostas diretas para as suas dúvidas.
- 9. A Diferença entre Implante Coclear Unilateral e Bilateral: Esclarecendo a abrangência do seu direito.
- 10. Implante Coclear pelo SUS: É Possível? O caminho pela rede pública de saúde.
1. O Que é o Implante Coclear e a Indicação Unilateral
O Implante Coclear é um dispositivo eletrônico de alta tecnologia, não um simples aparelho auditivo, indicado para pacientes com perda auditiva neurossensorial de grau severo a profundo que não se beneficiam mais de próteses auditivas convencionais. Ele atua substituindo a função das células danificadas da cóclea, transformando o som em sinais elétricos que são enviados diretamente ao nervo auditivo, permitindo a percepção sonora.
Este tratamento é fundamental para a reabilitação da comunicação, da fala e da qualidade de vida de pessoas com surdez. O procedimento é de alta complexidade e alto custo, sendo essencial que a cobertura seja integralmente custeada pelo seu plano de saúde.
A indicação para o Implante Coclear é uma decisão médica complexa, feita por um otorrinolaringologista especializado após uma bateria de exames (audiometria, ressonância magnética, tomografia).
Quando o médico indica o Implante Coclear unilateral, significa que apenas um dos ouvidos do paciente preenche os critérios e se beneficiará da cirurgia. Essa indicação é técnica e soberana, baseada na condição clínica específica do paciente, e não pode ser limitada pela operadora de saúde.
A rapidez no acesso ao Implante Coclear é fundamental, especialmente em crianças, para garantir o desenvolvimento da linguagem e da comunicação. Em adultos, o dispositivo é crucial para a reabilitação social, profissional e a qualidade de vida.
2. Implante Coclear Está no Rol da ANS?
Sim, o fornecimento do Implante Coclear está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A inclusão significa que, se o seu contrato de plano de saúde cobre a doença (perda auditiva neurossensorial), a operadora é legalmente obrigada a custear o procedimento cirúrgico, o fornecimento do dispositivo em si e os acessórios essenciais para seu funcionamento.
A obrigação de cobertura decorre diretamente da Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, e estabelece que o tratamento da doença deve ser integral. O Implante Coclear não é um luxo, mas o único meio eficaz para reabilitar a audição em casos específicos de surdez.
Dessa forma, a negativa do plano de saúde, sob o argumento de que o procedimento não está listado ou não é obrigatório, é considerada abusiva e ilegal, contrariando as normas da ANS e a jurisprudência consolidada.
3. Por Que o Plano de Saúde Nega a Cobertura Unilateral
A negativa de cobertura para o Implante Coclear unilateral ou bilateral, quando o plano cobre a patologia, é quase sempre motivada pelo alto custo do dispositivo e da cirurgia. No entanto, a operadora não pode alegar o custo como justificativa legal.
Os argumentos mais comuns usados pelos planos para tentar negar o Implante Coclear são:
- Ausência no Rol da ANS: Uma alegação comum, mas falsa, já que o procedimento está na lista obrigatória.
- Tratamento Experimental: Justificativa infundada, pois o Implante Coclear é uma tecnologia estabelecida, com registro na Anvisa e eficácia comprovada por evidências científicas.
- Uso Unilateral vs. Bilateral: Alguns planos tentam limitar a cobertura, questionando a indicação unilateral feita pelo médico, como se a escolha terapêutica coubesse à operadora e não ao profissional de saúde.
- Itens Acessórios (Peças e Manutenção): Tentam negar a troca do processador ou o fornecimento de peças sobressalentes, tratando-os como itens de “uso domiciliar” não cobertos.
O objetivo dessas negativas, muitas vezes, é forçar você a buscar o tratamento pelo SUS ou a desistir, configurando uma forma de “cancelamento disfarçado de negativa”. Essas práticas ferem diretamente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.
4. O Entendimento do STF sobre a ADI 7265 e a Cobertura Fora do Rol
Embora o Implante Coclear já esteja no rol da ANS, é crucial entender que, mesmo para procedimentos que estivessem fora, a cobertura pode ser obrigatória graças à recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da ADI 7265 em 2025. Essa decisão pacificou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado, admitindo exceções.
A tese fixada pelo STF permite a cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR).
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau.
- Existência de registro na Anvisa.
A inclusão do Implante Coclear no rol já resolve o problema legalmente. No entanto, se o plano de saúde negar a troca de um componente que não está nominalmente listado no rol, você pode usar a tese da ADI 7265 para forçar a cobertura judicialmente, demonstrando a ineficácia das alternativas e o registro na Anvisa do dispositivo principal.
5. Jurisprudência Vencedora: Troca e Manutenção do Implante Coclear
É fundamental conhecer exemplos reais de como a Justiça tem agido para garantir o fornecimento e a manutenção do Implante Coclear. Veja um caso concreto do Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) que reforça o seu direito, inclusive à troca do processador:
TJ-BA – Apelação: APL 5269499320178050001
Ementa: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE TROCA DE IMPLANTE COCLEAR. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO DE COBERTURA PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 387. RELATÓRIOS MÉDICOS JUNTADOS PELA AUTORA. PERÍCIA JUDICIAL CONCLUSIVA. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 102 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Da análise dos autos, é de se notar que restou devidamente demonstrado o vínculo com o plano de saúde, a recomendação médica para a realização da troca dos processadores do implante coclear, conforme os inúmeros relatórios médicos (fls. 22/23, 258 e 277) de diferentes instituições, bem como a negativa de realização dos procedimentos por parte da apelada (fls. 25/26). 2. Verifica-se, ainda, a existência de um informativo (fls. 376) da empresa de manutenção do processador auditivo, comunicando a descontinuidade do modelo Freedom, incluindo seus acessórios, modelo este utilizado pela autora/apelada. 3. Além disso, tal necessidade foi confirmada pela profissional da Medicina que foi nomeada perita do Juízo, cuja conclusão (fls. 353/368 e 398/400) apontou o seguinte: (i) “No momento da perícia médica a parte externa do aparelho não funciona acarretando perda da audição e consequentemente dificuldade para comunicação. Existe relatório técnico de 2016 emitido pela empresa representante da marca Coclear no Brasil descrevendo quais as peças que necessitam ser trocadas e seus custos para que o implante volte a funcionar plenamente. Entende esta perita que a avaliação da prótese deve ser refeita pela empresa e as peças avariadas devidamente trocadas…”. 4. Outrossim, o procedimento coclear está contemplado pelo Rol de Procedimentos da ANS, previsto na Resolução Normativa n.º 387 (fls. 40/52) e Parecer Técnico sobre o Procedimento do Implante Coclear emitido pela ANS (fls. 28/36) . 5. Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da apelante, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol de cobertura da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. aliás, o tema já foi pacificado neste E. Tribunal de Justiça pelo que se extrai da Súmula 102 : “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. 6. Assim, considerando a indicação médica, necessária se mostra a cobertura para a troca do aparelho de processamento de fala especialmente indicado pelo médico assistente, pois se está a tratar de um bem de hierarquia superior que é a saúde humana. 7. Isto posto, não há motivos justificadores para a reforma da decisão recorrida devendo a mesma ser mantida. Recurso não provido.
O Significado Deste Julgamento para Você
Essa decisão do TJ-BA é um precedente poderoso. Ela demonstra que:
- Cobertura Integral: A obrigação do plano de saúde abrange tanto o primeiro Implante Coclear quanto a troca e manutenção de seus componentes essenciais (como o processador de fala).
- Rol da ANS: O Tribunal reconheceu expressamente que o procedimento está contemplado no Rol de Procedimentos da ANS.
- Autonomia Médica: A recusa do plano não prevaleceu, pois a Justiça entende que a escolha do tratamento mais adequado e eficiente compete ao médico do paciente.
- Súmula 102 do TJSP: O juiz utilizou a Súmula 102 para reforçar que a negativa é abusiva quando há indicação médica e cobertura para a patologia.
- Prioridade da Saúde: A decisão final é baseada no princípio da dignidade da pessoa humana e no fato de que o tratamento se refere a um bem de hierarquia superior, que é a saúde e a vida.
Portanto, se o plano negar o Implante Coclear Unilateral, a troca do processador ou qualquer acessório fundamental, você tem forte respaldo judicial para reverter a situação.
6. Passo a Passo para Garantir a Cobertura do Implante Coclear
Se você teve a cobertura do Implante Coclear negada, não perca tempo e siga estas etapas de forma organizada e rápida.
1. Peça a Negativa por Escrito
- Ação: Solicite formalmente (por e-mail ou protocolo) a negativa do plano de saúde, com a justificativa detalhada.
- Importância: O plano tem a obrigação de justificar a recusa detalhadamente. Este documento é a principal prova para o seu processo judicial.
2. Obtenha o Laudo Médico Completo
- Documento Essencial: Peça ao seu médico (otorrinolaringologista) um relatório detalhado.
- O que deve constar: O CID da doença, o histórico do paciente, a indicação expressa do Implante Coclear (unilateral ou bilateral) e a justificativa técnica para o procedimento.
- Urgência: O médico deve atestar a urgência e o risco de agravamento sem o tratamento, o que é crucial para o pedido de liminar.
3. Reúna Documentos e Evidências
- Provas: Junte exames, relatórios de fonoaudiólogos, audiometrias, a carteirinha do plano e o contrato.
- Evidência Científica: Seu advogado pode anexar pareceres técnicos ou estudos científicos de alto nível que comprovem a eficácia e segurança do Implante Coclear, alinhando-se aos requisitos da ADI 7265.
4. Busque Apoio Jurídico Especializado
- Ação: Procure um advogado especialista em Direito da Saúde imediatamente.
- Liminar: O advogado irá ajuizar uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (liminar), que, se concedida, obriga o plano a fornecer o Implante Coclear em poucos dias.
A demora do plano em fornecer o tratamento configura mora irrazoável e é juridicamente equivalente à negativa, podendo ser contestada em juízo.
7. O Papel Estratégico do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde para a ação de cobertura do Implante Coclear faz toda a diferença para o sucesso e a agilidade do seu caso.
Um profissional experiente no Direito da Saúde:
- Acelera a Liminar: Sabe como estruturar o pedido de tutela de urgência (liminar) de forma estratégica, apresentando os argumentos técnicos e jurídicos corretos para convencer o juiz a decidir rapidamente (em geral, em até 72 horas).
- Utiliza a Jurisprudência Correta: Argumenta com base nas decisões mais recentes do STJ, STF (ADI 7265), e precedentes como o julgado do TJ-BA.
- Garante a Cobertura Integral: Não apenas do implante, mas também de todos os custos acessórios, como a cirurgia, a internação, os exames pré-operatórios e a reabilitação.
- Busca Indenização por Danos Morais: Se a negativa injustificada causar sofrimento, angústia ou atraso no tratamento (especialmente em casos urgentes ou infantis), o advogado pode pleitear indenização por danos morais.
A assessoria jurídica especializada é o seu caminho mais rápido e seguro para garantir o acesso ao Implante Coclear e à sua saúde auditiva.
8. Perguntas Frequentes sobre Implante Coclear e Planos de Saúde
O plano pode negar o Implante Coclear alegando que está fora do rol da ANS?
Não. O Implante Coclear está no rol da ANS. Além disso, mesmo que não estivesse, a ADI 7265 permite a cobertura fora do rol se houver indicação médica e evidência científica. A negativa sob essa alegação é considerada abusiva pela Justiça.
A liminar para o Implante Coclear demora?
Com a documentação completa e pedido de urgência, a liminar pode ser concedida pelo juiz em poucos dias , muitas vezes em menos de 72 horas.
O plano pode negar a troca do processador de fala?
Não. A jurisprudência, como o caso do TJ-BA, entende que a troca e manutenção de componentes essenciais são extensão da própria cobertura do tratamento e são obrigatórias. A negativa para a troca do aparelho processador de fala foi considerada indevida e abusiva em julgamento.
Posso pedir o Implante Coclear Unilateral mesmo tendo audição no outro ouvido?
Sim. A indicação de uso unilateral ou bilateral é exclusiva do médico assistente. O plano não pode interferir na sua escolha terapêutica.
Se o plano negar, posso entrar na Justiça e pedir indenização por danos morais?
Sim. A negativa indevida de um tratamento essencial, como o Implante Coclear, gera dano moral por causar angústia, aflição e risco à saúde, conforme reconhece a jurisprudência.
9. A Diferença entre Implante Coclear Unilateral e Bilateral
O Implante Coclear pode ser indicado para um (unilateral) ou dois (bilateral) ouvidos, dependendo da condição clínica.
- Implante Coclear Unilateral: Indicado para o ouvido que se beneficia mais, especialmente em casos onde o outro ouvido ainda tem alguma função residual, ou por questões técnicas e de custo.
- Implante Coclear Bilateral: Indicado quando ambos os ouvidos se beneficiam, melhorando a capacidade de localização sonora e a compreensão da fala em ambientes ruidosos.
Em ambos os casos, a decisão é médica e deve ser respeitada pelo plano. A operadora não pode restringir o número de implantes se a indicação bilateral for clinicamente justificada. Se o médico prescreveu o Implante Coclear Unilateral, o plano é obrigado a custeá-lo, sendo a negativa uma intromissão indevida na relação médico-paciente.
10. Implante Coclear pelo SUS: É Possível?
O Sistema Único de Saúde (SUS) também é obrigado a fornecer o Implante Coclear.
No entanto, o SUS tem grandes desafios, como:
- Tempo de Espera: A fila para a cirurgia e o fornecimento do dispositivo pode ser extremamente longa, o que pode ser prejudicial, especialmente para crianças em fase de desenvolvimento de linguagem.
- Centralização: O procedimento é realizado apenas em hospitais de referência e centros de alta complexidade.
Se você depende do SUS e a espera está colocando sua saúde em risco, é possível acionar a Justiça para garantir o fornecimento do Implante Coclear, desde que comprovada a urgência e a ineficácia dos tratamentos fornecidos pelo sistema. A via judicial contra o SUS exige a comprovação da indicação médica, o registro na Anvisa e a ineficácia de alternativas da rede pública.
Conclusão
Se você está enfrentando dificuldade para obter o Implante Coclear Unilateral ou qualquer de seus componentes essenciais pelo plano de saúde, saiba que você tem a lei, a ANS, e a jurisprudência ao seu lado. A negativa é, na maioria das vezes, abusiva e ilegal, e a Justiça tem atuado de forma rápida para proteger seu direito à saúde.
Não aceite a recusa como definitiva. O tempo é crucial para a sua reabilitação auditiva.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
