Se você ou alguém próximo está enfrentando um câncer e ouviu falar da imunoterapia, é natural surgir a dúvida: o plano de saúde deve cobrir esse tratamento? A resposta, na maioria dos casos, é sim. A imunoterapia representa um avanço importante no combate ao câncer, e entender os seus direitos diante do plano de saúde pode fazer toda a diferença na continuidade do tratamento.
Neste artigo, vamos explicar, de forma clara e empática, quando a imunoterapia deve ser custeada pelo plano de saúde, o que diz a legislação, o posicionamento do STJ e da ANS, e como agir diante de uma negativa. Tudo com foco no que mais importa: garantir o tratamento adequado e no tempo certo.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Aqui você vai entender:
- Quando o plano de saúde é obrigado a custear imunoterapia
- O que dizem as normas da ANS e do STJ
- Quais tipos de plano precisam oferecer essa cobertura
- Quais documentos são necessários
- O que fazer se o plano negar o tratamento
- Perguntas frequentes respondidas de forma objetiva
- Como o advogado especialista pode ajudar a conseguir o tratamento mais rápido
1. O Que É Imunoterapia e Por Que É Tão Importante no Tratamento do Câncer
A imunoterapia é um tipo de tratamento oncológico que estimula o sistema imunológico a combater as células cancerígenas. Ela é indicada especialmente em casos de câncer de pulmão, melanoma, rim, bexiga, entre outros.
Diferentemente da quimioterapia, que ataca diretamente as células tumorais, a imunoterapia age reforçando o sistema de defesa do paciente. Isso proporciona menos efeitos colaterais e, em muitos casos, melhores resultados clínicos.
2. Imunoterapia Está no Rol da ANS? Sim, Mas Há Regras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui diversos medicamentos imunoterápicos no seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentado pela RN 465/2021, atualizada pela RN 627/2024.
Entretanto, essa cobertura depende de Diretrizes de Utilização (DUTs) específicas. Ou seja, o medicamento precisa estar:
- Com registro na Anvisa
- Indicado para o tipo de câncer tratado
- Prescrito pelo médico responsável
- Aderente à DUT da ANS, quando houver
Se esses critérios forem cumpridos, a cobertura é obrigatória, mesmo que o medicamento seja de alto custo.
3. STJ: Rol da ANS É Exemplificativo, Não Limitativo
Uma decisão importante do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que não limita o que pode ser custeado pelos planos de saúde.
Na prática, isso quer dizer que:
- Se o tratamento for prescrito por médico habilitado
- E houver comprovação de eficácia
- Mesmo que fora do rol, o plano pode ser obrigado a cobrir
Esse entendimento reforça a proteção ao consumidor e garante mais chances de acesso à imunoterapia.
4. Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir Imunoterapia?
Sim, desde que o plano seja regulado pela ANS e o tratamento esteja indicado de acordo com as normas.
São obrigados a cobrir:
- Planos contratados após 1999 (ou adaptados à Lei 9.656/98)
- Planos coletivos ou individuais/familiares
- Seguros saúde
Se o contrato estiver vigente e o paciente atender às indicações clínicas, a cobertura é obrigatória.
5. Documentos Necessários Para Garantir a Imunoterapia
Para solicitar o tratamento ao plano de saúde, é importante reunir:
- Relatório médico completo justificando a imunoterapia
- Nome do medicamento, dose, frequência e duração
- Exames e laudos que comprovem a necessidade
- Número do registro do medicamento na Anvisa
- Cópia do contrato do plano, se possível
Esses documentos fortalecem a solicitação e, em caso de negativa, são essenciais para ingressar com ação judicial.
6. O Que Fazer Se o Plano de Saúde Negar a Imunoterapia
Infelizmente, não são raros os casos de negativa indevida. Se isso acontecer, você pode:
- Solicitar a negativa por escrito e justificada
- Registrar reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656)
- Buscar um advogado especialista em direito da saúde
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar
A Justiça tem concedido liminares em poucos dias para garantir a liberação do tratamento, com base no risco à vida e no caráter abusivo da negativa.
7. Jurisprudência Favorável: Decisões Que Garantem o Tratamento
Os tribunais em todo o país têm decidido a favor dos pacientes. Um exemplo:
“É abusiva a negativa de cobertura de imunoterapia regularmente prescrita pelo médico assistente e aprovada pela Anvisa. A operadora não pode substituir a avaliação médica por critérios econômicos ou administrativos.” — TJSP
Isso mostra que, com respaldo médico e jurídico, o paciente tem boas chances de fazer valer seus direitos.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. A imunoterapia é sempre coberta pelo plano de saúde?
Se estiver no rol da ANS e cumprir as DUTs, sim. Fora do rol, pode haver cobertura judicial com base na prescrição médica.
2. Meu médico indicou um medicamento que não está no rol. E agora?
É possível buscar a cobertura judicialmente. O rol é exemplificativo segundo o STJ.
3. O plano pode limitar o número de sessões?
Não, se o tratamento for contínuo e indicado clinicamente, a limitação pode ser considerada abusiva.
4. Preciso esperar a resposta do plano para entrar com ação?
Não. Com a negativa por escrito e os documentos em mãos, é possível entrar com ação com pedido de liminar.
5. O plano pode trocar o medicamento indicado por outro mais barato?
Não. A escolha do tratamento é do médico, e não do plano. A substituição sem consentimento pode ser considerada ilegal.
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Contar com um advogado especializado faz toda a diferença para:
- Acelerar a liberação da imunoterapia com pedido de liminar
- Redigir a petição com todos os argumentos técnicos e jurídicos
- Garantir o acesso ao tratamento dentro do prazo clínico
- Acompanhar o cumprimento da decisão judicial
Além disso, o profissional pode acionar a ANS, orientar o paciente e sua família e minimizar os danos causados pela demora na liberação.
Conclusão e Chamada para Ação
Se você está enfrentando essa situação, não aceite a negativa do plano de saúde sem orientação adequada. A imunoterapia é um direito quando há prescrição médica e respaldo técnico.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
