Você Sabia Que o Plano de Saúde Pode Ser Obrigado a Fornecer Infliximabe Para Tratar Espondilite Anquilosante?
Você que foi diagnosticado com Espondilite Anquilosante ou acompanha alguém nessa jornada sabe que a dor, a limitação física e os impactos emocionais dessa doença são profundos. Em muitos casos, o Infliximabe surge como uma das únicas alternativas eficazes para controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. No entanto, não é incomum que os planos de saúde neguem a cobertura do medicamento.
A boa notícia é que, mesmo com essa negativa, você pode ter direito à cobertura do tratamento com Infliximabe. E esse direito não está apenas na prescrição médica, mas na própria legislação brasileira, respaldada por decisões recentes do Supremo Tribunal Federal e por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Este artigo vai te mostrar, de forma completa e acessível, como funciona esse direito, quais os caminhos para exigir a cobertura, e como você pode agir caso o plano de saúde se recuse a fornecer o tratamento. Vamos lá?
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste conteúdo jurídico e educativo, você encontrará:
- Explicações claras sobre a Espondilite Anquilosante e a atuação do Infliximabe;
- Detalhamento da obrigatoriedade de cobertura conforme o Rol da ANS;
- Análise da decisão do STF sobre o rol taxativo e seus impactos práticos;
- Passo a passo de como agir em caso de negativa;
- Exemplos de decisões judiciais favoráveis;
- Lista de documentos essenciais para garantir o seu direito;
- Respostas para dúvidas comuns dos pacientes;
- O papel indispensável do advogado especializado em saúde.
Tudo isso foi elaborado para você entender seus direitos e ter clareza sobre como agir com segurança e amparo jurídico.
1. O Que É Espondilite Anquilosante e Como o Infliximabe Atua no Tratamento?
A Espondilite Anquilosante (EA) é uma forma de artrite inflamatória crônica, que afeta principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas, na região do quadril. Essa condição costuma se manifestar em adultos jovens e pode levar à dor crônica, rigidez matinal, limitação progressiva dos movimentos e, em casos graves, à fusão das vértebras.
Além do impacto físico, a EA afeta diretamente a qualidade de vida, prejudicando a capacidade de trabalhar, estudar, praticar atividades físicas e manter uma vida social ativa. O acompanhamento médico contínuo é essencial, e muitas vezes o tratamento precisa ser intensificado com o uso de medicamentos biológicos.
O Infliximabe, um dos principais medicamentos biológicos utilizados no tratamento da EA, atua bloqueando o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), substância envolvida no processo inflamatório da doença. Ao inibir essa proteína, o Infliximabe consegue reduzir significativamente a inflamação, aliviar a dor e preservar a mobilidade.
Você pode perceber a melhora com algumas aplicações, especialmente se o uso for contínuo e acompanhado por equipe médica multidisciplinar. No entanto, o custo elevado do tratamento, que pode ultrapassar R$ 10.000 por aplicação, dificulta o acesso para quem depende exclusivamente do sistema privado de saúde.
2. O Infliximabe Está no Rol da ANS?
Sim. O Infliximabe consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, como medicamento de cobertura obrigatória para tratamento de Espondilite Anquilosante, entre outras doenças autoimunes. O rol é atualizado periodicamente pela ANS e define os tratamentos mínimos que os planos devem cobrir.
Contudo, o uso do Infliximabe está condicionado à Diretriz de Utilização Técnica (DUT), que estabelece critérios clínicos para que o tratamento seja autorizado, como por exemplo:
- Diagnóstico confirmado por exames de imagem e clínicos;
- Falha ou intolerância ao tratamento convencional (anti-inflamatórios não hormonais ou imunossupressores);
- Prescrição feita por médico especialista, como reumatologista.
Mesmo atendendo a todos os critérios, muitos pacientes recebem negativa por parte das operadoras de saúde, que utilizam argumentos como:
- Ausência de previsão contratual;
- Existência de alternativa terapêutica genérica;
- Exigência de tratamento em hospital credenciado;
- Alegação de uso “off-label” (fora da bula), em casos de biossimilares.
Essas negativas, em muitos casos, são abusivas e ilegais, e podem ser revertidas com apoio jurídico especializado.
3. A Decisão do STF em 2025 e o Rol Taxativo: O Que Mudou Para Você?
Em 2022, a Lei 14.454 alterou o §13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS é exemplificativo. Porém, em 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, conferindo interpretação conforme à Constituição, com base em critérios objetivos para garantir a cobertura de tratamentos fora do rol.
Ou seja, o rol é considerado taxativo com exceções, e você pode ter acesso a um medicamento fora da lista da ANS se forem atendidas as seguintes condições:
- O tratamento for prescrito por médico assistente devidamente habilitado;
- Não existir negativa expressa da ANS ou estar pendente de análise de inclusão;
- Não houver alternativa eficaz no rol para sua condição de saúde;
- A eficácia do tratamento for comprovada com base em evidências científicas robustas;
- O medicamento possuir registro na Anvisa.
O Infliximabe preenche todos esses critérios para o tratamento da Espondilite Anquilosante. Portanto, mesmo que a operadora argumente com base no rol, essa negativa não se sustenta juridicamente.
Além disso, o STF determinou que, ao julgar pedidos de cobertura, o juiz deve consultar órgãos técnicos como o NATJUS e não pode se basear unicamente em laudos apresentados pela operadora. Essa medida aumenta a proteção ao consumidor e valoriza as evidências clínicas e científicas.
4. Meu Plano de Saúde Negou o Infliximabe: E Agora, o Que Fazer?
Diante de uma negativa de cobertura, você precisa agir de forma rápida, organizada e estratégica. Siga este passo a passo:
Etapa 1: Documente a negativa
Solicite à operadora que a negativa seja formalizada por escrito, indicando os motivos da recusa e o nome do responsável técnico. Essa informação será fundamental na ação judicial.
Etapa 2: Solicite relatório médico
Peça ao seu reumatologista um relatório completo, contendo:
- CID da doença;
- Histórico clínico;
- Justificativa do uso do Infliximabe;
- Falha de tratamentos anteriores;
- Urgência do início da medicação.
Etapa 3: Reúna todos os documentos médicos
Inclua exames, receitas, laudos e eventuais notas fiscais de medicamentos adquiridos por conta própria.
Etapa 4: Busque orientação jurídica
Um advogado especialista em saúde vai analisar seu caso e pode ingressar com ação judicial com pedido de liminar, exigindo que o plano de saúde forneça o Infliximabe de forma imediata.
Em geral, o juiz concede a liminar em poucos dias, obrigando a cobertura do tratamento sob pena de multa diária.
5. O Papel Fundamental do Advogado Especialista em Direito à Saúde
Você pode até conseguir informações na internet, mas a diferença entre conquistar o tratamento ou não está na atuação estratégica do advogado. Um especialista vai:
- Preparar a petição inicial com base na decisão do STF, jurisprudência e evidências técnicas;
- Apresentar provas robustas sobre o caso clínico;
- Requerer liminar fundamentada e com pedido de urgência;
- Acompanhar o cumprimento da ordem judicial;
- Entrar com pedidos de multa, bloqueio de valores ou reembolso, se necessário.
Além disso, um advogado com experiência em saúde pode lidar com recursos das operadoras, embargos e outras manobras jurídicas comuns. Você merece um atendimento digno e humano — e a lei está do seu lado.
6. Perguntas Frequentes Sobre Infliximabe e Plano de Saúde
1. E se eu tiver plano empresarial, vale o mesmo? Sim. A obrigação de cobertura é igual para planos individuais, familiares, coletivos ou empresariais.
2. O tratamento pode ser feito em casa? Em alguns casos, sim. Se houver indicação médica e equipe habilitada, é possível realizar a aplicação domiciliar com supervisão técnica.
3. O Infliximabe pode ser substituído por outro? A substituição só pode ocorrer com autorização médica. O plano de saúde não pode impor a troca unilateralmente.
4. Preciso esperar a sentença para começar o tratamento? Não. Com a liminar concedida, o plano deve iniciar o fornecimento de imediato, sob pena de multa.
5. A cobertura é só para a medicação? Não. A cobertura deve incluir também os custos com aplicação, hospital-dia, materiais e equipe técnica.
Se Você Está Enfrentando Essa Situação, Fale Com um Advogado Especialista em Direito da Saúde Para Garantir Seus Direitos e Sua Tranquilidade
Você não está sozinho. A recusa do plano de saúde não é o fim do caminho — é, muitas vezes, o início da sua vitória judicial. Com o apoio certo, é possível garantir o tratamento necessário e lutar pelo que é justo.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
