A dor de quem luta por um tratamento essencial
Medicamentos para esclerose múltipla são frequentemente a única forma de conter o avanço da doença e manter a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, quem recebe esse diagnóstico não enfrenta apenas os sintomas físicos e emocionais da enfermidade — enfrenta também o desgaste de ver seu plano de saúde negar medicamentos essenciais, como Ocrelizumabe (Ocrevus), Fingolimode (Gilenya), Natalizumabe (Tysabri) e tantos outros.
As justificativas das operadoras variam: ausência no Rol da ANS, existência de tratamentos alternativos, uso off-label… Mas será que o plano pode, de fato, negar o tratamento prescrito? A resposta, do ponto de vista jurídico e humano, é não, não pode.
O que você vai encontrar neste artigo
Neste conteúdo completo, você vai entender:
- Por que muitos medicamentos são negados
- O que dizem a legislação e a jurisprudência atual
- Quais medicamentos para esclerose múltipla o plano deve cobrir
- Como agir juridicamente diante de uma negativa
- Um modelo prático de petição
- E o papel fundamental do advogado especialista
Se você ou um familiar está passando por isso, este artigo pode ser um divisor de águas.
1. O que é esclerose múltipla e por que exige tratamento especializado
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune, crônica, que atinge o sistema nervoso central, promovendo inflamações e destruindo a bainha de mielina — estrutura que recobre os neurônios.
Seus sintomas são amplos e debilitantes, incluindo:
- Perda de visão parcial ou total
- Formigamentos e fraqueza muscular
- Dificuldades cognitivas
- Fadiga intensa
- Desequilíbrio e tontura
Não existe cura definitiva, mas o avanço da medicina permitiu o desenvolvimento de medicamentos imunomoduladores e imunossupressores capazes de reduzir a frequência de surtos e controlar a progressão da doença.
Esses fármacos, como o Ocrelizumabe e o Natalizumabe, são de alto custo e alta eficácia clínica.
2. Por que os planos de saúde negam medicamentos para esclerose múltipla
É comum que os planos de saúde neguem a cobertura com justificativas como:
- O medicamento não está previsto no Rol da ANS
- Existência de tratamento alternativo mais barato
- O uso é off-label ou experimental
Contudo, essas negativas não se sustentam diante da legislação vigente e da jurisprudência consolidada, como veremos adiante.
3. O que diz a legislação e a jurisprudência mais atual
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante a cobertura de doenças listadas pela CID, entre elas a esclerose múltipla. O Código de Defesa do Consumidor também protege o paciente contra cláusulas abusivas e omissões no contrato.
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não exaure todos os tratamentos que podem ser cobertos.
Jurisprudência relevante:
- TJ-SP – Apelação Cível nº 1126306-85.2023.8.26.0100
“Medicamento registrado na ANVISA. Recusa indevida. Abusividade configurada nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal.”
4. Registro na ANVISA: o critério legalmente relevante
Um ponto essencial: o que importa para a cobertura é o registro do medicamentos para Esclerose Múltipla na ANVISA, não sua presença no rol da ANS. O Rol sofre atualizações espaçadas e não acompanha a evolução médica em tempo real.
Medicamentos como:
- Ocrelizumabe (Ocrevus)
- Alemtuzumabe (Lemtrada)
- Cladribina (Mavenclad)
… já têm registro válido na ANVISA, e portanto, devem ser fornecidos quando prescritos.
5. Quais medicamentos para esclerose múltipla devem ser cobertos
A lista abaixo contém fármacos frequentemente prescritos por neurologistas e com registro válido na ANVISA:
- ✅ Ocrelizumabe (Ocrevus)
- ✅ Fingolimode (Gilenya)
- ✅ Natalizumabe (Tysabri)
- ✅ Teriflunomida (Aubagio)
- ✅ Alemtuzumabe (Lemtrada)
- ✅ Cladribina (Mavenclad)
Caso o seu plano alegue ausência no Rol da ANS, essa justificativa não se sustenta judicialmente, desde que o medicamento tenha registro na ANVISA e prescrição médica.
6. Quando a negativa do plano é considerada abusiva
A recusa do plano é considerada abusiva nas seguintes hipóteses:
- O tratamento tem prescrição médica
- O medicamento é registrado na ANVISA
- A doença está entre as coberturas do plano
- A justificativa é econômica ou burocrática
Em todos esses casos, o paciente tem o direito de recorrer judicialmente e exigir a cobertura.
7. O que fazer se o plano negar o medicamento
Aqui está um passo a passo prático para agir diante da negativa:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa formal
- Guarde a receita médica e relatório do neurologista
- Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde
- É possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, garantindo o medicamento em poucos dias
8. Modelo prático de petição judicial
Você pode utilizar a estrutura abaixo como referência para o seu advogado:
vbnetCopiarEditarEXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE]
[Nome do paciente], representado por seu advogado, vem propor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
Em face de: [Nome do plano de saúde]
FATOS:
- Diagnóstico de esclerose múltipla
- Prescrição de Ocrelizumabe por médico especialista
- Negativa injustificada do plano
- Risco iminente à saúde e agravamento do quadro
REQUER:
- Antecipação de tutela para fornecimento imediato do medicamento
- Condenação ao custeio integral do tratamento
9. O papel essencial do advogado especialista em Direito da Saúde
Nem toda ação judicial bem fundamentada nasce sozinha. O acompanhamento de um advogado especialista em Direito da Saúde é crucial para:
- Reunir a documentação correta
- Redigir uma petição robusta e fundamentada
- Conseguir liminar rápida
- Lidar com embargos, recursos ou desobediência da operadora
Inclusive, muitos pacientes só conseguem o fornecimento em tempo hábil graças a esse suporte jurídico.
10. Conclusão: você tem direito e não está sozinho
A negativa de medicamento para esclerose múltipla é uma grave afronta ao direito à saúde e à dignidade da pessoa. Nenhum plano de saúde pode se sobrepor à prescrição médica fundamentada e ao direito de acesso a um tratamento eficaz.
Se você está enfrentando essa situação, não hesite: busque auxílio jurídico o quanto antes.
✅ Chamada para ação
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
