Se você recebeu a prescrição do medicamento Naglazyme e o seu plano de saúde se recusou a fornecer o tratamento, é natural que a frustração e a incerteza tomem conta. Você não está sozinho. A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, especialmente aqueles indicados para doenças raras ou que estão fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é uma prática comum, mas que pode ser abusiva e ilegal. Seu direito à saúde e à vida não pode ser limitado por cláusulas contratuais ou burocracias das operadoras.
Neste artigo completo, você vai entender, passo a passo, por que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o Naglazyme, quais são os requisitos legais, o que a Justiça diz sobre o assunto e como você pode agir rapidamente para garantir o início do seu tratamento. Você descobrirá as 7 verdades sobre o direito à cobertura e o papel crucial de um advogado especialista para reverter essa situação.
Neste guia, faremos uma análise profunda dos seus direitos. Você encontrará a explicação sobre o medicamento e a doença que ele trata, a análise do Rol da ANS sob a ótica do Supremo Tribunal Federal (STF), os argumentos jurídicos que tornam a negativa indevida e um passo a passo prático para conseguir o Naglazyme via judicial. Abordaremos também o papel da assessoria jurídica especializada e responderemos às perguntas mais frequentes que surgem neste momento delicado.
1. O Que É Naglazyme E Por Que É Um Direito Seu
O Naglazyme (cujo princípio ativo é a galsulfase) é um medicamento essencial no tratamento de Mucopolissacaridose tipo VI (MPS VI). Trata-se de uma terapia de reposição enzimática, fundamental para pacientes diagnosticados com essa condição neurodegenerativa, rara e progressiva. O medicamento age diretamente na causa da doença, melhorando a qualidade de vida e, em muitos casos, retardando a progressão dos sintomas.
Apesar de sua importância e eficácia, por ser um medicamento de alto custo, é frequente que os planos de saúde neguem o fornecimento, alegando que ele não consta no Rol da ANS. Você precisa saber que a prescrição médica detalhada é o principal elemento que comprova a necessidade e urgência do seu tratamento.
Lembre-se: o tratamento de doenças raras exige medicamentos específicos, e o seu plano de saúde não pode alegar que a doença é complexa demais para a cobertura. A cobertura do tratamento para a doença é o que garante o direito ao medicamento.
2. Naglazyme Fora Do Rol Da ANS: Entenda A Taxatividade Mitigada
Você pode ter ouvido do seu plano de saúde que o Naglazyme não está na lista de coberturas obrigatórias da ANS. E isso pode ser verdade. Entretanto, você precisa saber que, desde o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF), o Rol da ANS deixou de ser uma lista taxativa absoluta. O STF fixou a tese de que o rol é taxativo mitigado, ou seja, admite exceções.
Isso significa que, mesmo que o Naglazyme não esteja explicitamente listado, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo se preenchidos cinco requisitos cumulativos:
- O medicamento foi prescrito por seu médico assistente habilitado;
- Não existe uma alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS para a sua condição;
- Há comprovação de eficácia e segurança do tratamento, baseada em evidências científicas de alto grau;
- O medicamento possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária);
- Não há negativa expressa da ANS ou pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR).
Se o Naglazyme está registrado na Anvisa e é a melhor opção para a sua saúde, a negativa do plano baseada apenas no rol é ilegal.
3. A Prescrição Médica É Soberana: O Plano Não Pode Substituir
Um dos argumentos que as operadoras utilizam para negar o Naglazyme é a alegação de que existe um medicamento similar no rol da ANS que deveria ser tentado primeiro. Isso é indevido. A escolha do tratamento mais adequado para o seu quadro clínico é uma atribuição exclusiva do seu médico especialista.
O plano de saúde não pode intervir na sua relação médico-paciente e dizer qual medicamento você deve ou não tomar. Se o seu médico prescreveu o Naglazyme com uma justificativa técnica clara, indicando que as alternativas do rol são ineficazes ou inadequadas para o seu caso, a operadora não pode substituí-lo ou recusar o fornecimento.
A autonomia do profissional de saúde é um pilar do Direito da Saúde e é amparada pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei dos Planos de Saúde. A recusa, nesse cenário, é uma violação do princípio da boa-fé contratual.
4. O Naglazyme Possui Registro Na Anvisa: Fim Do Argumento De “Experimental”
Se você teve a negativa do plano, é provável que um dos argumentos usados seja que o Naglazyme é um “medicamento experimental”. Você precisa saber que essa justificativa é falsa e abusiva.
Qualquer medicamento com registro válido na Anvisa não pode ser classificado como experimental. O registro na Anvisa já atesta a sua eficácia e segurança.
A Justiça brasileira é clara: se um tratamento é essencial para a sua saúde e tem registro na Anvisa, a operadora não pode se negar a custeá-lo sob a alegação de que é experimental. O foco está na sua saúde e na eficácia comprovada do tratamento prescrito.
5. Sua Negativa Pode Gerar Indenização Por Danos Morais
Muitos pacientes desistem de lutar após a primeira negativa por medo, burocracia ou por acharem que não têm direito. O que você precisa saber é que, além de ter o direito ao tratamento, a negativa indevida do plano de saúde pode gerar o direito a uma indenização por danos morais.
A jurisprudência entende que, em casos de medicamentos essenciais e urgentes como o Naglazyme, a recusa injustificada causa angústia, aflição e sofrimento psicológico ao paciente, extrapolando o mero aborrecimento contratual. O seu sofrimento tem valor, e a Justiça reconhece isso.
Em muitos casos de sucesso, o tribunal não só obrigou o plano a fornecer o medicamento, mas também o condenou a pagar indenização. Essa indenização serve para compensar o seu desgaste emocional e para penalizar a conduta abusiva da operadora.
6. Como Agir Em Caso De Negativa: Passo A Passo Prático
A urgência do seu tratamento com Naglazyme exige uma ação rápida e estratégica. Não aceite a negativa passivamente. Siga este passo a passo:
- Peça a Negativa por Escrito: O plano é obrigado a justificar a recusa formalmente, com o motivo exato. Guarde este documento.
- Obtenha o Laudo Médico Completo: Seu médico deve preparar um relatório detalhado com o CID da doença, a justificativa clínica para o uso do Naglazyme, a ineficácia das alternativas do rol da ANS e a comprovação da urgência.
- Reúna as Provas Técnicas: Guarde exames, laudos e, se possível, estudos científicos que sustentem a eficácia do medicamento para o seu caso.
- Busque Assessoria Jurídica Especializada: Este é o passo mais importante. Procure um advogado especialista em Direito da Saúde para ajuizar uma Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar.
Com a documentação correta, a liminar (tutela de urgência) pode ser concedida pelo juiz em poucos dias, obrigando o plano a iniciar o fornecimento do Naglazyme imediatamente, sob pena de multa diária (astreintes).
7. O Papel Do Advogado Especialista Em Saúde Para Garantir Seu Naglazyme
Muitos pacientes tentam resolver a situação por conta própria, mas a complexidade da legislação de saúde e a urgência do caso exigem conhecimento técnico e estratégico.
Um advogado especialista em Direito da Saúde faz a diferença porque:
- Conhece a Jurisprudência: Sabe exatamente quais decisões judiciais recentes (como a ADI 7265) aplicar ao seu caso, estruturando o pedido de forma irrefutável.
- Agiliza a Liminar: Prepara o pedido de tutela de urgência (liminar) de forma estratégica, aumentando as chances de o juiz conceder o Naglazyme em até 72 horas.
- Garante a Indenização: Além do medicamento, ele atua para conseguir a indenização por danos morais pela negativa abusiva.
- Acompanha o Cumprimento: Garante que o plano cumpra a decisão judicial no prazo, podendo solicitar multa (astreintes) ou bloqueio de valores em caso de descumprimento.
Você não precisa enfrentar essa situação sozinho. A assessoria jurídica é o caminho mais rápido e seguro para garantir o seu direito ao tratamento.
Perguntas Frequentes (FAQ) Sobre Naglazyme E Planos De Saúde
- O plano pode negar o Naglazyme por estar fora do Rol da ANS?
- O que acontece se o plano ficar enrolando e não der uma resposta?
- A omissão e a mora irrazoável do plano de saúde são consideradas negativas por omissão e podem ser contestadas judicialmente. Você deve protocolar o pedido por escrito para ter provas.
- Em quanto tempo consigo o Naglazyme pela Justiça?
- Com a documentação completa e um pedido de liminar bem feito, a decisão judicial pode sair em menos de 72 horas.
- A recusa do plano de saúde pode ser punida?
- Sim. Além da obrigação de fornecer o medicamento, o plano pode ser condenado a pagar indenização por danos morais e multas diárias (astreintes) por descumprimento da ordem judicial.
- Preciso pagar o medicamento do bolso para entrar com a ação?
- Não necessariamente. O ideal é que o juiz conceda a liminar para que o plano forneça o medicamento diretamente. Se você já pagou por urgência, o advogado poderá pedir o reembolso integral na ação.
Conclusão
Se você tem a prescrição do Naglazyme e o plano de saúde se recusa a cobrir, saiba que essa negativa é, na maioria das vezes, ilegal e abusiva. Seu direito à saúde e à vida é prioridade na Justiça.
Não deixe que o alto custo ou a burocracia do plano de saúde atrapalhem o seu tratamento. Lute pelos seus direitos com a informação e o apoio jurídico corretos.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
