Se você tem prescrição médica para Natalizumabe e enfrenta dificuldades para conseguir o medicamento pelo plano de saúde, saiba que você não está sozinho. Muitos pacientes com esclerose múltipla têm seus direitos negados sob justificativas infundadas das operadoras. Mas a boa notícia é: a Justiça brasileira já decidiu que o Natalizumabe deve ser fornecido pelos planos de saúde, desde que atendidas determinadas condições. Entender o cenário jurídico atual e os seus direitos é o primeiro passo para garantir o tratamento prescrito por seu médico.
O Que Você Encontrará Sobre a Cobertura do Natalizumabe Pelo Plano de Saúde
Neste artigo completo, vamos destrinchar o cenário legal sobre o fornecimento do medicamento Natalizumabe pelo plano de saúde. Você entenderá o que é o medicamento, por que ele é de cobertura obrigatória e como o Judiciário protege você mesmo quando o plano alega descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT). Você terá acesso a um passo a passo prático para agir diante da negativa, entenderá os documentos essenciais para sua ação judicial e verá uma jurisprudência real que obriga o plano a custear o tratamento, inclusive com indenização por danos morais. Nosso objetivo é fornecer as ferramentas e o conhecimento jurídico necessário para que você consiga a cobertura do seu medicamento com segurança e agilidade.
O Que É o Natalizumabe e Sua Importância no Tratamento da Esclerose Múltipla
O Natalizumabe (nome comercial: Tysabri) é um medicamento biológico utilizado no tratamento de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR). Ele é especialmente indicado para pacientes que não responderam adequadamente a outros medicamentos.
Sua atuação é crucial, pois reduz a inflamação e retarda a progressão da doença, ajudando a controlar surtos e a melhorar a qualidade de vida. Trata-se de uma medicação de alto custo, geralmente aplicada por via intravenosa em ambiente hospitalar, o que faz com que os planos criem barreiras para o fornecimento. Saber a função e a eficácia do Natalizumabe é importante para que você possa contra-argumentar as alegações dos planos de saúde.
O Natalizumabe Está No Rol da ANS? Por Que A Negativa É Abusiva
Sim. O Natalizumabe está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, porém com Diretriz de Utilização (DUT). O Rol da ANS é a lista mínima de coberturas obrigatórias pelos planos de saúde.
A inclusão do Natalizumabe no rol reforça seu direito ao tratamento. Contudo, a cobertura obrigatória depende do cumprimento de critérios técnicos específicos, como:
- Diagnóstico confirmado de EMRR;
- Falha terapêutica prévia com outro imunomodulador;
- Prescrição por médico especialista (neurologista);
- Avaliação da condição clínica atual do paciente.
Muitas vezes, os planos de saúde negam o fornecimento do Natalizumabe alegando que você não preenche integralmente todos os pontos da DUT. No entanto, se você preenche os requisitos clínicos e seu médico assistente justifica tecnicamente a escolha, o plano tem obrigação legal de fornecer o medicamento. A negativa, nesses casos, pode ser considerada abusiva e ilegal. A Justiça entende que a prescrição médica deve prevalecer, pois é o profissional de saúde quem detém o conhecimento para determinar o melhor tratamento para o seu caso.
A Autonomia Médica e a Obrigação de Cobertura do Natalizumabe
Mesmo quando o plano se apega à Diretriz de Utilização (DUT) para negar o fornecimento do Natalizumabe, a jurisprudência tem sido clara: a autonomia do médico assistente deve prevalecer. A escolha do tratamento é responsabilidade do profissional de saúde, não da operadora.
A lei impõe aos planos a cobertura de doenças e suas terapias, e não apenas o que está expressamente listado na DUT, que é um rol mínimo de cobertura. O médico, ao prescrever o Natalizumabe, avaliou o seu quadro clínico, o seu histórico e a falha de outros tratamentos.
Portanto, quando a negativa se baseia apenas na rigidez da DUT, desconsiderando a ciência, a eficácia do medicamento comprovada por evidências e a prescrição do seu médico, ela viola o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Jurisprudência Favorável: TJ-SP Obriga Fornecimento do Natalizumabe e Dano Moral
A jurisprudência tem sido uma grande aliada dos pacientes que buscam a cobertura do Natalizumabe. As decisões judiciais demonstram que a Justiça não aceita a negativa infundada do plano de saúde, especialmente em casos de doenças graves como a Esclerose Múltipla.
Veja o que decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) em uma decisão de 2025:
TJ-SP – Apelação Cível 10027344320248260008 Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE DO PEDIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E APELO DA RÉ DESPROVIDO. Caso em Exame: Cuida-se de ação de obrigação de fazer na qual a autora afirma ser portadora de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente, tendo sido solicitado pelo médico que a acompanha tratamento com o medicamento Natalizumabe (Tysabri 300mg/15ml), o qual foi negado pela ré. Recurso de apelação interposto em face da sentença que julgou procedente em parte a demanda para condenar a ré a custear integralmente o tratamento médico de que necessita a autora (fornecimento do medicamento Natalizumabe 300mg/15ml), enquanto persistir a prescrição médica. A ré alega a ausência de cobertura para o medicamento pleiteado pela autora, tendo em vista que ela não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS. Já a autora apela alegando a existência de danos morais indenizáveis. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em se aferirem (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Natalizumabe pelo plano de saúde, e (ii) a existência de danos morais indenizáveis pela negativa de cobertura. Razões de Decidir: A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois a prova dos autos demonstrou que o medicamento Natalizumabe é indicado para o quadro clínico da autora. A conduta da ré gerou aflição e angústia à requerente, configurando danos morais indenizáveis. Dispositivo e Tese: Recurso da autora provido para condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. Recurso da ré desprovido.
Esta jurisprudência é um exemplo direto e prático que beneficia você. O tribunal reconheceu que, mesmo com a alegação da operadora de que a paciente não preenchia os critérios da DUT, a existência de prescrição médica fundamentada e a ausência de alternativas eficazes justificavam a cobertura do Natalizumabe. Além disso, a decisão é fundamental, pois reconhece que a negativa indevida gera sofrimento psicológico ao paciente, sendo causa de indenização por danos morais.
Passo a Passo: Como Reverter a Negativa do Natalizumabe Pelo Plano de Saúde
Se o seu plano de saúde recusou o fornecimento do Natalizumabe, você precisa agir de forma rápida e estratégica. Não aceite a negativa passivamente.
- Solicite a Negativa por Escrito e de Forma Formal: O plano de saúde é obrigado a formalizar e justificar a recusa. Peça um documento por escrito, guardando protocolos, e-mails e registros. Essa negativa será a prova fundamental para a sua ação judicial.
- Reúna a Documentação Médica Completa:
- Relatório Médico Detalhado: O documento mais importante. Deve ser assinado pelo seu neurologista e conter: o CID da doença, a justificativa técnica para o uso do Natalizumabe, a explicação das falhas com terapias anteriores e a urgência do tratamento.
- Laudos de Exames: Junte exames que comprovem seu diagnóstico e a evolução da EMRR.
- Comprovante de Registro na Anvisa: O medicamento possui registro.
- Busque um Advogado Especialista em Direito da Saúde: A judicialização da saúde exige conhecimento técnico e estratégico. Um advogado especialista saberá utilizar a jurisprudência a seu favor para pedir uma liminar.
- Entre com Ação Judicial com Pedido de Liminar: A liminar (tutela de urgência) é essencial em casos de doenças neurológicas. Com base no relatório médico e na prova da negativa, o juiz pode determinar o fornecimento imediato do Natalizumabe em pouquíssimos dias.
O Papel Fundamental do Advogado na Cobertura do Natalizumabe
Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde faz toda a diferença para você conseguir a cobertura do Natalizumabe. A experiência e o conhecimento específico desse profissional são cruciais para que a ação tenha sucesso de forma rápida e eficaz.
Um advogado especializado saberá exatamente como:
- Estruturar o Pedido Judicial: Ele vai elaborar a petição com base na jurisprudência atualizada, demonstrando que a negativa do plano é abusiva.
- Acelerar a Concessão da Liminar: Saberá argumentar a urgência e o perigo de dano à sua saúde, o que é fundamental para conseguir a decisão em poucos dias.
- Garantir o Cumprimento da Decisão: Poderá aplicar multas por descumprimento (astreintes) e acompanhar o processo até que você receba o medicamento.
- Buscar Indenização por Danos Morais: Avaliará se a negativa do plano gerou sofrimento e angústia indenizáveis, como visto no caso do TJ-SP.
Você não precisa enfrentar essa situação sozinho. A assessoria jurídica especializada pode acompanhar todo o processo e garantir que seu direito à vida seja respeitado.
Perguntas Frequentes Sobre Natalizumabe e Planos de Saúde
1. O plano de saúde pode negar o fornecimento do Natalizumabe mesmo com prescrição de neurologista?
O plano pode negar administrativamente , mas essa negativa é ilegal se o tratamento for clinicamente justificado e essencial. A prescrição é um elemento essencial para a vitória judicial. Se preenchidos os critérios técnicos e legais, a negativa é considerada abusiva.
2. O que acontece se o plano alegar que o Natalizumabe é experimental?
Essa alegação é falsa. O Natalizumabe possui registro na Anvisa e estudos de eficácia consolidados. Essa justificativa é considerada abusiva e viola o CDC.
3. Posso entrar com ação judicial mesmo sem resposta do plano?
Sim, especialmente se houver urgência no início do tratamento. O silêncio prolongado do plano é considerado “mora irrazoável” e é juridicamente equivalente a uma negativa. Contudo, é sempre ideal tentar o pedido administrativo antes.
4. A Justiça costuma ser rápida para a cobertura do Natalizumabe?
Sim. Por se tratar de doença grave e medicamento essencial, muitas decisões favoráveis são concedidas por liminar em poucos dias, garantindo o início do tratamento.
5. Preciso de advogado para entrar com ação?
Sim, o ideal é contar com um advogado especialista em Direito da Saúde. Apenas um profissional com esse conhecimento pode estruturar o pedido, argumentar com base em jurisprudência e garantir a agilidade e a efetividade do processo, inclusive a liminar urgente.
6. Se eu pagar do meu bolso, posso pedir reembolso?
Sim. Se você pagar pelo Natalizumabe devido à urgência e comprovar a negativa indevida do plano, você pode requerer judicialmente o reembolso integral dos valores gastos.
7. Meu plano pode alegar que eu não preencho os critérios da DUT?
Essa é uma justificativa comum , mas a Justiça tem flexibilizado essa interpretação, dando prioridade à prescrição médica e à ausência de alternativas eficazes no seu caso específico.
Conclusão
A negativa de cobertura do Natalizumabe pelo plano de saúde, mesmo com alegações de descumprimento da DUT, é uma prática que a Justiça tem combatido veementemente. Você tem o direito de receber o tratamento mais adequado. A prescrição do seu médico, embasada em ciência, prevalece sobre o interesse financeiro da operadora. Não aceite a negativa como definitiva. O Judiciário é o caminho mais rápido e seguro para garantir o acesso ao seu medicamento.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
