Receber uma negativa da MedSênior em um momento em que o tratamento é essencial pode gerar medo, ansiedade e até desespero. Afinal, ninguém espera ouvir do convênio que um procedimento, exame ou medicamento indicado pelo médico não será coberto justamente quando a saúde está em jogo. Essa situação é mais comum do que parece e pode acontecer tanto em tratamentos de urgência quanto em terapias de longo prazo.
Entender os motivos da negativa e saber quais direitos você tem é o primeiro passo para agir corretamente. Neste artigo, você vai aprender o que fazer diante da negativa da MedSênior, quais tratamentos devem obrigatoriamente ter cobertura, o que diz a lei, como funciona a decisão recente do STF sobre o rol da ANS e de que forma a ajuda de um advogado especialista em saúde pode ser decisiva.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste guia completo, você vai entender:
- O que significa uma negativa da MedSênior.
- Em quais situações a operadora costuma negar cobertura.
- Como identificar se o tratamento está no rol da ANS.
- O que fazer quando o tratamento não está no rol.
- O impacto da decisão do STF (ADI 7265) sobre o rol taxativo.
- Passo a passo para recorrer da negativa.
- Como a atuação do advogado especialista em saúde pode garantir seus direitos.
- Perguntas frequentes de pacientes sobre a MedSênior.
1. O Que É Uma Negativa Da MedSênior?
A negativa da MedSênior acontece quando a operadora recusa custear exames, consultas, medicamentos ou procedimentos indicados pelo médico do paciente. Essa recusa pode se basear em diferentes justificativas: alegação de que o tratamento não está no contrato, de que não consta no rol da ANS ou de que não há previsão na rede credenciada.
É importante lembrar que a MedSênior, como qualquer plano de saúde, está regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Portanto, não pode negar coberturas de forma arbitrária.
2. Por Que A MedSênior Nega Tratamentos?
Os motivos mais comuns de negativa da MedSênior incluem:
- Alegação de que o procedimento não consta no Rol da ANS.
- Exigência de carência contratual.
- Alegação de que o tratamento seria de caráter experimental.
- Exclusão contratual de determinados procedimentos.
- Justificativa de que não há cobertura em caso de urgência ou emergência antes do prazo de carência.
Muitas dessas justificativas podem ser questionadas judicialmente.
3. O Que Diz O Rol Da ANS Sobre Os Direitos Do Paciente
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista mínima de exames, consultas e tratamentos que os planos de saúde, como a MedSênior, são obrigados a oferecer.
Isso significa que tudo o que está no rol deve obrigatoriamente ser coberto. Exemplo: consultas médicas, sessões de fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, cirurgias, terapias para transtornos do espectro autista e diversos outros procedimentos.
4. Negativa Da MedSênior Para Tratamentos Fora Do Rol
Até pouco tempo atrás, havia grande discussão sobre se os planos de saúde seriam obrigados a cobrir procedimentos não listados no rol da ANS. Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol é taxativo, ou seja, os planos só teriam obrigação de cobrir o que estivesse listado.
No entanto, essa decisão gerou enorme repercussão, e o Congresso aprovou a Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei dos Planos de Saúde.
Em 2025, o STF julgou a ADI 7265 e fixou a interpretação definitiva: o rol da ANS é taxativo, mas pode ser relativizado, desde que preenchidos alguns requisitos:
- O tratamento deve ter prescrição médica.
- Não pode haver negativa expressa da ANS.
- Não pode existir alternativa terapêutica adequada no rol.
- Deve haver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.
- O tratamento precisa ter registro na Anvisa.
Isso significa que, mesmo fora do rol, um tratamento pode ser coberto se atender a esses critérios.
5. Passo a Passo: O Que Fazer Diante Da Negativa Da MedSênior
Quando o paciente recebe uma negativa da MedSênior, é essencial seguir alguns passos:
- Exija a negativa por escrito – o plano é obrigado a fornecer documento formal com a justificativa.
- Verifique se o procedimento está no rol da ANS – consulte diretamente a lista atualizada.
- Peça ao médico um relatório detalhado – descrevendo a necessidade do tratamento.
- Registre reclamação na ANS – a agência tem canais de atendimento para intermediar conflitos.
- Procure orientação jurídica – um advogado especialista pode ajuizar ação para garantir o tratamento em caráter de urgência.
6. Exemplo Prático: Medicamentos De Alto Custo
A título de exemplo, o Tribunal de Justiça de Santa Catarina compreende que a negativa do exame oncotype é indevida – mesmo ele estando fora do rol da ANS:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA IMPOR À RÉ A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO EXAME ONCOTYPE DX EM FAVOR DA AUTORA, NO PRAZO DE CINCO DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00. INSURGÊNCIA DA RÉ. DEFENDIDA A LEGALIDADE DA NEGATIVA. TESE DE QUE A COBERTURA CONTRATUAL É LIMITADA PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DEFINIDOS PELA ANS. NÃO ACOLHIMENTO. RECENTE PUBLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454 /2022, QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656 /1998. TRATAMENTOS FORA DA LISTA DA ANS QUE DEVEM SER CUSTEADOS DESDE QUE CUMPRAM UMA DAS CONDICIONANTES ESTABELECIDAS NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI Nº 9.656 /1998. AGRAVANTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA MAMÁRIO DUCTAL INVASIVO. NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS COM PARECERES FAVORÁVEIS À UTILIZAÇÃO DO EXAME ONCOTYPE DX. CUSTEIO QUE SE IMPÕE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, AINDA QUE POR FUNDAMENTO DIVERSO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. TJ-SC – Agravo de Instrumento: AI 50056563820228240000
Então fique atento(a), não é uma justificativa plausível a negativa sob a alegação de que não está no rol da ANS.
7. A Importância Da Prescrição Médica
O relatório médico é a principal prova em casos de negativa da MedSênior. Ele deve detalhar:
- O diagnóstico do paciente.
- O tratamento indicado.
- A ausência de alternativas eficazes no rol da ANS.
- O risco de não iniciar o tratamento.
Esse documento será essencial em uma ação judicial.
8. Quando Procurar Um Advogado Especialista
Muitas vezes, recorrer sozinho não é suficiente. Um advogado especialista em Direito da Saúde pode:
- Analisar a negativa e verificar sua legalidade.
- Propor ação com pedido de liminar para garantir o tratamento imediato.
- Garantir indenização por danos morais, quando cabível.
- Acompanhar o paciente em todo o processo contra o plano de saúde.
9. Jurisprudência Favorável Aos Pacientes
Diversas decisões judiciais reconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, inclusive a MedSênior, é abusiva quando coloca em risco a vida ou a saúde do paciente.
A Justiça tem entendido que, diante da prescrição médica e da ausência de alternativas eficazes, o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas.
10. Perguntas Frequentes Sobre A Negativa Da MedSênior
1. A MedSênior pode negar um medicamento prescrito pelo meu médico?
Pode negar, mas essa recusa pode ser contestada judicialmente.
2. E se o tratamento não estiver no rol da ANS?
Ele pode ser coberto se atender aos requisitos definidos pelo STF.
3. Quanto tempo demora uma ação contra a MedSênior?
Em casos urgentes, é possível obter liminar em poucos dias.
4. Preciso pagar o tratamento antes para depois ser reembolsado?
Nem sempre. O ideal é buscar o custeio imediato pelo plano, mas em alguns casos o reembolso pode ser requerido.
5. Tenho direito a indenização por danos morais?
Sim, em situações de negativa abusiva que gera sofrimento ao paciente.
Conclusão: Como Se Proteger Da Negativa Da MedSênior
A negativa da MedSênior não precisa ser o fim do caminho. O paciente tem direitos assegurados pela lei, pela ANS e pela jurisprudência recente do STF. O essencial é não aceitar a recusa sem questionar, reunir documentos médicos e, quando necessário, contar com o apoio jurídico especializado.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
